Sesilní serratovaná léze: Co to pro vás znamená

Lékařské upozornění: Tento článek slouží pouze ke vzdělávacím účelům a nenahrazuje individuální doporučení kvalifikovaného gastroenterologa.

Hlavní poznatky Sesilní serratovaná léze (SSL) není rakovina. Je to plochý, prekancerózní výrůstek v tlustém střevě, který lze při kolonoskopii zcela odstranit. SSL se dříve označovaly jako sessile serrated polyps (SSPs) nebo sessile serrated adenomas (SSAs). Světová zdravotnická organizace změnila název v roce 2019, ale všechny tři termíny popisují totéž. Většina SSL vzniká v pravé části tračníku a může být hůře viditelná než běžné polypy, protože jsou ploché, bledé a často skryté pod tenkou vrstvou hlenu. Jakmile je SSL kompletně odstraněna, tato konkrétní léze se nemůže změnit v rakovinu. Odstranění je kurativní. Vaše další kolonoskopie bude pravděpodobně naplánována dříve než za standardních 10 let, obvykle za 3 nebo 5 let, podle velikosti, počtu lézí a toho, zda byla nalezena dysplazie. Přibližně 15 až 30 procent kolorektálních karcinomů vzniká serratovanou cestou, a právě proto je zachycení a odstranění SSL tak důležité.

Pokud tohle čtete, je dost pravděpodobné, že vám (nebo někomu blízkému) právě přišla patologická zpráva po kolonoskopii a byla v ní slova „sesilní serratovaná léze“. Nejspíš se vám sevřel žaludek. Možná jste hned šli na Google. Možná ještě pořád sedíte se zprávou v ruce.

Zhluboka se nadechněte. Sesilní serratovaná léze není rakovina a ve většině případů je její nález skutečně dobrá zpráva. Znamená to, že screening zafungoval. Výrůstek byl zachycen včas, byl odstraněn nebo se brzy odstraní, a váš lékař má teď jasnější představu o tom, jak vás dál chránit.

Provedu vás tím, co přesně sesilní serratovaná léze je, jak se liší od běžných polypů, co se děje při odstranění a jak bude vypadat vaše další sledování. Na konci budete mít jasný seznam otázek, které si vzít ke gastroenterologovi, abyste nemuseli tápat.

Co je sesilní serratovaná léze?

Sesilní serratovaná léze je abnormální plochý výrůstek na vnitřní výstelce vašeho tlustého střeva. Tvoří ji buňky, které začaly růst neuspořádaně, v pilovitě zubatém vzoru, který patolog vidí pod mikroskopem.

Slovo se dá rozložit takto. „Sesilní“ znamená plochá nebo široce nasedající, na rozdíl od polypu, který roste na stopce jako houba. „Serratovaná“ popisuje pilovitý vzor buněk. „Léze“ je obecný lékařský termín pro jakoukoli abnormální oblast tkáně. Zní to hrozivěji, než jaké to je. V tomto kontextu to prostě znamená „výrůstek“.

SSL jsou považovány za prekancerózní. To neznamená, že jde o rakovinu, ani to neznamená, že se v rakovinu určitě změní. Znamená to, že pokud by zůstaly na místě mnoho let, malé procento z nich by se mohlo časem změnit v kolorektální karcinom. Právě jejich odstranění tomu předchází.

Proč se název stále mění

Na tomhle se při čtení patologické zprávy zasekne skoro každý. Můžete vidět kterýkoli z těchto termínů:

• Sessile serrated polyp (SSP)
• Sessile serrated adenoma (SSA)
• Sessile serrated lesion (SSL)

Všechny znamenají totéž. WHO oficiálně aktualizovala název na „sessile serrated lesion“ v roce 2019, protože patologové dospěli k závěru, že starší termíny působily zmatek [1].

Některé zprávy přidávají formulaci „with dysplasia“ nebo „without dysplasia“. Co to znamená, si vysvětlíme za chvíli.

Kde v tlustém střevě SSL vznikají

Většina sesilních serratovaných lézí se objevuje v pravé části vašeho tlustého střeva, v oblasti zvané proximální tračník [2]. To zahrnuje cékum (místo, kde se setkává tenké a tlusté střevo) a vzestupný tračník, tedy část probíhající vzhůru po pravé straně břicha.

To je důležité ze dvou důvodů. Za prvé je pravý tračník dál od konečníku, odkud každá kolonoskopie začíná. Endoskop musí projít celou délkou tračníku, aby tuto oblast zkontroloval, takže kvalitní příprava střeva a zkušený endoskopista znamenají skutečný rozdíl. Za druhé byly pravostranné polypy historicky častěji přehlíženy než levostranné, což je jeden z důvodů, proč byly SSL tak dlouho podceňované.

Běžné polypy (konvenční adenomy) mohou vznikat kdekoli, ale jsou v tračníku rozloženy rovnoměrněji. Hyperplastické polypy, neškodný příbuzný SSL, se většinou objevují na levé straně poblíž konečníku.

Jsou sesilní serratované léze rakovina?

Ne. Sesilní serratovaná léze není rakovina. Je prekancerózní, což znamená, že má potenciál změnit se během mnoha let v rakovinu, pokud se ponechá bez léčby. Její úplné odstranění při kolonoskopii toto riziko u odstraněné léze eliminuje.

To je krátká odpověď. Tady je úplnější obraz.

Serratovaná cesta, zjednodušeně

Většina nádorů tlustého střeva začíná jako konvenční adenom (jiný typ polypu) a postupuje tím, co patologové nazývají cestou adenom–karcinom. SSL jdou jinou cestou, které se říká serratovaná cesta. Představte si to jako dvě oddělené silnice, které mohou vést ke stejnému cíli, pokud nikdo nezasáhne.

Serratovaná cesta je poháněna specifickou změnou genu zvanou mutace BRAF spolu s procesem nazývaným methylace CpG ostrovů [3]. Genetiku si nemusíte pamatovat. Praktický závěr je, že SSL se biologicky liší od běžných polypů, jakmile začnou postupovat, někdy mohou přecházet k rakovině rychleji a tvoří přibližně 15 až 30 procent všech kolorektálních karcinomů [3].

Co ve zprávě znamená „with dysplasia“

U některých SSL se objevuje nález zvaný dysplazie, což je v patologii zkratka pro „buňky začaly pod mikroskopem vypadat abnormálně“. SSL s dysplazií jsou na cestě k rakovině dál než SSL bez ní.

Výraz „dysplasia“ ve vaší zprávě není diagnóza rakoviny. Znamená to, že léze byla zachycena v pozdější prekancerózní fázi než běžná SSL. Interval kontroly bude pravděpodobně kratší a váš gastroenterolog bude chtít mít jistotu, že léze byla zcela odstraněna. Povzbudivá část je tato: i SSL s dysplazií se stále léčí stejně, tedy úplným odstraněním, a úplné odstranění je stále kurativní.

Jak se SSL liší od běžných polypů

Ne každý polyp je stejný a znalost konkrétního typu určuje, co se bude dít dál. Tady je srovnání tří nejčastějších typů:

Hyperplastické polypy jsou v podstatě neškodné a nevyžadují stejné sledování. SSL a tubulární adenomy jsou oba prekancerózní, ale jdou odlišnými biologickými cestami. Pokud vaše zpráva uvádí více než jeden typ, interval sledování se obvykle řídí nálezem s nejvyšším rizikem.

Co způsobuje sesilní serratované léze?

Upřímná odpověď: výzkumníci přesně nevědí, proč se u některých lidí SSL vyvinou a u jiných ne. Vědí ale, že pravděpodobnost zvyšuje směs genetických faktorů a faktorů životního stylu.

Co změnit nemůžete

Věk hraje roli. SSL jsou častější s přibývajícím věkem. Riziko zvyšuje také rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu [3]. V souhrnných datech se rozložení mezi muži a ženami jeví zhruba podobné, i když jednotlivé studie se v závěrech liší [2].

Co změnit můžete

Kouření je nejsilněji spojený ovlivnitelný rizikový faktor pro serratované polypy; metaanalýza odhaduje u kuřáků přibližně 2,5násobně vyšší riziko [4]. Vyšší výskyt souvisí také s nadměrnou konzumací alkoholu, obezitou, stravou bohatou na červené a průmyslově zpracované maso a obecně nízkým příjmem vlákniny [4].

Není to mířeno stylem „kázání prstem“. Pokud kouříte nebo hodně pijete, neznamená to s jistotou, že jste si SSL způsobili sami. Ale pokud se díváte na zprávu a ptáte se „co můžu udělat“, právě tohle jsou oblasti, které výzkum skutečně podporuje. Přestat kouřit a omezit alkohol mají největší váhu.

Způsobují sesilní serratované léze příznaky?

Téměř ve všech případech ne. SSL jsou tiché. Většina lidí, kteří je mají, necítí vůbec nic, a právě proto screeningová kolonoskopie existuje. Cílem je tyto výrůstky najít dřív, než se zvětší natolik, aby o sobě daly vědět.

Ve vzácných případech, kdy SSL příznaky způsobí, bývá to obvykle proto, že hodně narostla. Možné příznaky zahrnují:

• Krev ve stolici (jasně červená nebo tmavá a dehtovitá)
• Nevysvětlitelné změny vyprazdňování, které trvají déle než několik týdnů
• Anémie z nedostatku železa zjištěná při rutinních krevních testech
• Přetrvávající nepříjemné pocity v břiše (neobvyklé)

Pokud máte některý z těchto příznaků, nečekejte na další screening. Zavolejte svému lékaři. A pokud nemáte žádný z nich, neberte to jako znamení, že screening můžete vynechat. Smyslem kolonoskopie je najít to, co sami necítíte.

Jak se SSL nacházejí a diagnostikují

Během kolonoskopie

SSL se pověstně špatně vidí. Jsou ploché, často stejné barvy jako okolní tkáň, a mnohé jsou pokryté tenkou hlenovou čepičkou, která rozmazává jejich okraje. Zkušený endoskopista se učí hledat jemné známky: oblast sliznice, která je o něco bledší, drobné narušení normálního cévního vzoru nebo nenápadný lem zbytků či bublinek, který naznačuje lézi s povlakem hlenu pod povrchem.

Právě proto je kvalita střevní přípravy tak důležitá. Pokud vaše střevo není důkladně vyčištěné, malé množství zbytkové stolice může plochou SSL úplně skrýt. Dobrá příprava není zdvořilý návrh. Je přímo spojená s tím, zda se léze najde.

Pomáhají moderní nástroje. Kolonoskopy s vysokým rozlišením a narrow-band imaging (technologie filtrování světla, která zviditelňuje cévy a povrchové vzory) zlepšují detekci a charakterizaci SSL [5]. Systémy detekce s podporou AI se intenzivně zkoumají a jsou slibné, i když souhrnné výsledky konkrétně pro detekci SSL zůstávají smíšené. Pokud si vybíráte pracoviště pro další kolonoskopii, je rozumné se zeptat na jejich adenoma detection rate a na to, zda tyto technologie používají.

Co se děje s tkání

Poté co lékař lézi odstraní, putuje k patologovi, který ji prohlédne pod mikroskopem a stanoví formální diagnózu. Právě patologická zpráva vám definitivně řekne, zda šlo o SSL, hyperplastický polyp nebo něco jiného.

Vaše zpráva obvykle obsahuje:

• Typ léze (sesilní serratovaná léze, hyperplastický polyp, tubulární adenom atd.)
• Velikost v milimetrech
• Lokalizaci (cékum, vzestupný tračník, příčný tračník atd.)
• Zda je přítomna dysplazie, a pokud ano, nízkého nebo vysokého stupně
• Zda byly okraje čisté (tedy že celá léze byla odstraněna s lemem normální tkáně kolem ní)

Pokud něčemu ve zprávě nerozumíte, požádejte při kontrolní návštěvě o vysvětlení srozumitelným jazykem. Máte právo rozumět vlastním zdravotním záznamům.

Jak se sesilní serratované léze odstraňují

Zákrok má odborný název polypektomie, ale jeho průběh bývá obvykle bez komplikací. Většina SSL se odstraní během stejné kolonoskopie, při které jsou nalezeny, takže nepotřebujete druhý výkon. Tady jsou běžné techniky.

Cold snare polypectomy je standard pro většinu SSL menších než 10 mm [5]. Skrz endoskop se zavede tenká drátěná klička, navlékne se kolem báze léze a utáhne se tak, aby ji čistě odřízla. Nepoužívá se elektřina, což snižuje riziko krvácení a hlubšího poškození tkáně. Necítíte to.

Endoscopic mucosal resection (EMR) se používá u větších nebo plošších SSL a US Multi-Society Task Force doporučuje zvážit EMR u serratovaných lézí o velikosti 10 až 19 mm a důrazně ji doporučuje u lézí 20 mm nebo větších [5]. Pod lézi se vstříkne fyziologický roztok (často obarvený modře), aby ji nadzvedl od hlubší svalové vrstvy. Vyvýšená léze se pak odstraní kličkou. Injekce také pomáhá endoskopistovi lépe vidět okraje, což je u SSL důležité, protože jejich hranice bývají velmi nejasné.

Endoscopic submucosal dissection (ESD) je pokročilejší technika pro neobvykle velké nebo složité léze. Je běžnější v Japonsku a některých částech Evropy než v US, ale její dostupnost roste.

Proč na úplném odstranění tolik záleží

Tady je něco, co většina článků pro pacienty nezmiňuje. SSL měly historicky vyšší míru neúplného odstranění než jiné typy polypů. Průlomová studie CARE zjistila, že po standardní snare polypectomy zůstala reziduální tkáň asi u 31 procent SSL, ve srovnání s asi 7 procenty u konvenčních adenomů [6].

To zní znepokojivě, dokud nepochopíte, co se s tím dělá. Dobrý endoskopista často použije modré barvivo k označení hranic léze, zvolí u větších SSL spíše EMR než běžnou kličku a doporučí kratší interval kontroly (někdy 6 měsíců) přímo ke kontrole místa resekce. Pokud byla vaše SSL velká, stojí za to zeptat se lékaře, nakolik si je jistý, že byla úplně odstraněna, a zda je vhodná kontrola v krátkém intervalu.

Co po odstranění dělat a čemu se vyhnout

Mírné krvácení během prvních 24 až 48 hodin po polypektomii je běžné a obvykle samo ustane. Silné krvácení, přetrvávající výrazná bolest nebo horečka by měly vést k telefonátu vašemu lékaři.

Plán vaší kontrolní kolonoskopie

Jakmile je SSL nalezena a odstraněna, přecházíte do režimu zvaného surveillance. To jen znamená, že vaše budoucí kolonoskopie budou probíhat v kratších intervalech než standardní screening po 10 letech. Logika je jednoduchá: u lidí, u nichž se vytvořila jedna SSL, je statisticky vyšší pravděpodobnost vzniku další, a včasné zachycení té další je to nejdůležitější.

Současná doporučení vycházejí z konsenzuální aktualizace US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer z roku 2020 [7]. Váš gastroenterolog přizpůsobí interval vašemu konkrétnímu nálezu, ale obecný rámec vypadá takto:

Tyto intervaly předpokládají, že kolonoskopie byla kvalitní a střevní příprava dostatečná. Pokud některá z těchto podmínek nebyla ideální, může váš lékař interval zkrátit.

Jedna praktická rada: požádejte ordinaci svého gastroenterologa, aby vás zařadila do jejich recall system. Dobrá praxe se vám automaticky ozve, až bude kontrola na řadě. Nespoléhejte na vlastní paměť u připomínky za 3 roky.

Serrated polyposis syndrome: když záleží na více než jedné SSL

Pokud vaše zpráva ukazuje jednu SSL, nebo i dvě či tři, téměř jistě nemáte serrated polyposis syndrome. Přesto stojí za to vědět, co to je, protože malé části čtenářů se to týkat bude.

Serrated polyposis syndrome (SPS) je vzácný stav, při kterém se u člověka vytváří mnoho serratovaných polypů v celém tračníku. Kritéria WHO 2019 pro diagnózu SPS jsou [8]:

• Nejméně 5 serratovaných lézí nalezených nad konečníkem, všech 5 mm nebo větších, přičemž alespoň 2 jsou 10 mm nebo větší, NEBO
• Více než 20 serratovaných lézí jakékoli velikosti rozložených v celém tračníku, z toho alespoň 5 nad konečníkem

Celoživotní riziko kolorektálního karcinomu u SPS bylo v systematickém přehledu a metaanalýze z roku 2022 odhadnuto celkově přibližně na 20 procent, se značnou variabilitou podle podtypu WHO a stavu sledování [8]. Proto se lidé se SPS obvykle sledují každoročně a často jsou odesíláni na genetické poradenství. Příbuzní prvního stupně lidí se SPS by také měli začít se screeningem dříve než běžná populace, obvykle kolem 40 let nebo 10 let před věkem, kdy byl postiženému členu rodiny stanoven nález.

Pokud váš lékař zmínil SPS nebo tuto možnost otevřel, zeptejte se na doporučení ke genetice. Není to děsivý rozhovor. Genetický poradce vám může pomoci pochopit, co to znamená pro vás a vaši rodinu a zda má smysl další testování.

Dá se vzniku sesilních serratovaných lézí předcházet?

Riziko můžete snížit, ale nemůžete zaručit, že se u vás nikdy neobjeví. Nejsilněji podložené kroky jsou přesně ty, které už jste viděli mezi rizikovými faktory, jen obráceně [4]:

• Přestaňte kouřit. Ze všeho na tomto seznamu má právě tohle nejkonzistentnější důkazy.
• Omezte alkohol. Nadměrné pití souvisí s vyšším výskytem serratovaných polypů.
• Udržujte si přiměřenou tělesnou hmotnost.
• Jezte méně červeného a průmyslově zpracovaného masa.
• Jezte více vlákniny (ovoce, zelenina, celozrnné obiloviny, luštěniny).

Objevují se, ale zatím nejsou definitivní, důkazy o pravidelném užívání aspirinu, suplementaci vápníku a vitaminu D pro prevenci polypů [4]. Pokud vás zajímá, zda je něco z toho vhodné právě pro vás, proberte to se svým lékařem, místo abyste něco nasazovali sami. Zejména aspirin má reálné riziko krvácení, které je potřeba zvážit vůči možným přínosům.

Jediným nejúčinnějším nástrojem prevence není tableta ani dieta. Je to screening. US Preventive Services Task Force v roce 2021 snížila doporučený věk pro zahájení rutinního screeningu kolorektálního karcinomu na 45 let u dospělých s průměrným rizikem [9]. Pokud máte rodinnou anamnézu nebo jiné rizikové faktory, možná budete muset začít dříve.

Je sesilní serratovaná léze rakovina?

Ne. SSL je prekancerózní, ne zhoubná. Pokud zůstane na místě, může se během mnoha let pomalu změnit v kolorektální karcinom, a právě proto je standardní léčbou odstranění při kolonoskopii. Jakmile je pryč a okraje jsou čisté, tato konkrétní léze se nemůže stát rakovinou.

Mám se sesilní serratované léze obávat?

Obavy asi nejsou ten správný rámec. Pozornost ano. Většina SSL je zachycena brzy, úplně odstraněna a nikdy nezpůsobí problém. Nejochranější krok, který teď můžete udělat, je objednat se na další doporučenou kolonoskopii a termín dodržet. Někteří čtenáři zjišťují, že prekancerózní nález spustí stejnou vlnu šoku, obav a otázek „co to vlastně znamená“, jakou lidé popisují po plné diagnóze rakoviny. Pokud jste právě v tomhle bodě, náš průvodce emočními fázemi diagnózy rakoviny tento oblouk popisuje upřímně a nabízí praktické způsoby, jak jím projít.

Může se sesilní serratovaná léze po odstranění vrátit?

Konkrétní léze, která byla úplně odstraněna, znovu nenaroste. Nové SSL se však mohou časem vyvinout jinde v tračníku, a právě proto jsou následné kontroly důležité. Pokud velká SSL nebyla odstraněna úplně, tkáň může v tomto místě znovu narůst, a proto může lékař doporučit kontrolu v krátkém intervalu.

Jak rychle se SSL změní v rakovinu?

Serratovaná cesta je obvykle pomalá a většinou se rozvíjí v průběhu mnoha let nebo i desetiletí. Právě tento pozvolný průběh umožňuje pravidelnému screeningu zachytit naprostou většinu SSL dávno předtím, než by kdy pokročily.

Musím o své SSL říct rodině?

Ano, zejména příbuzným prvního stupně (rodiče, sourozenci, dospělé děti). Rodinná anamnéza prekancerózních polypů může ovlivnit věk, kdy mají začít se screeningem, i jak často ho potřebují. Krátký rozhovor teď může v budoucnu skutečně změnit život někoho z rodiny.

Otázky pro vašeho gastroenterologa

Tento seznam si vytiskněte, udělejte si screenshot nebo si ho přepište do telefonu před další návštěvou. Když se na tohle zeptáte, bude celý rozhovor asi pětkrát užitečnější.

• Byla moje sesilní serratovaná léze odstraněna úplně, nebo existuje obava z reziduální tkáně?
• Ukázala moje patologická zpráva dysplazii? Pokud ano, šlo o nízký, nebo vysoký stupeň?
• Kolik SSL bylo nalezeno, jak byly velké a v jakých částech tračníku se nacházely?
• Kdy by měla být na základě dnešních nálezů moje další kolonoskopie?
• Měli by moji sourozenci, děti nebo rodiče začít se screeningem dříve než ve standardním věku?
• Doporučil byste nějaké konkrétní změny životního stylu na základě toho, co jste viděl?
• Splňují moje nálezy kritéria pro serrated polyposis syndrome, nebo bych měl/a navštívit genetického poradce?
• Jaké příznaky by mě měly vést k tomu, abych zavolal/a do ordinace ještě před další plánovanou kontrolou?
• Mohu dostat kopii své patologické zprávy a snímků z kolonoskopie pro své záznamy?
• Pokud změním lékaře nebo pojištění, jaký je nejlepší způsob, jak tyto informace předat?

Ještě jedna věc

Když si poprvé přečtete diagnózu SSL, působí to děsivě. Pomáhá přeformulovat si, co se vlastně stalo. Výrůstek, který měl potenciál během let přejít v rakovinu, byl nalezen dřív, než k tomu vůbec dostal příležitost. Byl odstraněn. Teď máte o svém tlustém střevě více informací než většina lidí kdy bude mít o tom svém.

Další postup je odtud přímočarý. Zapište si datum další kolonoskopie do kalendáře. Vezměte si na kontrolu výše uvedený seznam otázek. Řekněte to své rodině. Pokud kouříte, je to rozumný impulz přestat.

Zachytili jste to včas. Systém zafungoval.

Reference

Následující recenzované zdroje podporují konkrétní faktická tvrzení citovaná v textu (číslované odkazy). Všechna URL vedou na záznam vydavatele nebo výpis v PubMed. Citace odpovídají normě APA 7th edition.

[1] Murakami, T., Sakamoto, N., & Nagahara, A. (2022). Sessile serrated lesions: Clinicopathological characteristics, endoscopic diagnosis, and management. Digestive Endoscopy, 34(7), 1096–1109. https://doi.org/10.1111/den.14273

[2] Meester, R. G. S., van Herk, M. M. A. G. C., Lansdorp-Vogelaar, I., & Ladabaum, U. (2020). Prevalence and clinical features of sessile serrated polyps: A systematic review. Gastroenterology, 159(1), 105–118.e25. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.025

[3] Crockett, S. D., & Nagtegaal, I. D. (2019). Terminology, molecular features, epidemiology, and management of serrated colorectal neoplasia. Gastroenterology, 157(4), 949–966.e4. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.06.041

[4] Bailie, L., Loughrey, M. B., & Coleman, H. G. (2017). Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 152(1), 92–104. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.003

[5] Kaltenbach, T., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Gupta, S., Lieberman, D., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Endoscopic removal of colorectal lesions—Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1095–1129. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.018

[6] Pohl, H., Srivastava, A., Bensen, S. P., Anderson, P., Rothstein, R. I., Gordon, S. R., Levy, L. C., Toor, A., Mackenzie, T. A., Rösch, T., & Robertson, D. J. (2013). Incomplete polyp resection during colonoscopy—Results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology, 144(1), 74–80.e1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23022496/

[7] Gupta, S., Lieberman, D., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1131–1153.e5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044092/

[8] Muller, C., Yamada, A., Ikegami, S., Haider, H., Komaki, Y., Komaki, F., Micic, D., & Sakuraba, A. (2022). Risk of colorectal cancer in serrated polyposis syndrome: A systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(3), 622–630.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.05.057

[9] US Preventive Services Task Force, Davidson, K. W., Barry, M. J., Mangione, C. M., Cabana, M., Caughey, A. B., Davis, E. M., Donahue, K. E., Doubeni, C. A., Krist, A. H., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Owens, D. K., Pbert, L., Silverstein, M., Stevermer, J., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2021). Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325(19), 1965–1977. https://doi.org/10.1001/jama.2021.6238