Sesilna nazobčana lezija: kaj pomeni za vas

Medicinsko opozorilo: Ta članek je namenjen le izobraževalnim namenom in ne nadomešča osebnega nasveta usposobljenega gastroenterologa.

Ključne ugotovitve Sesilna nazobčana lezija (SSL) ni rak. Je ploska, predrakava sprememba v debelem črevesu, ki jo je mogoče med kolonoskopijo v celoti odstraniti. SSL so prej imenovali sessile serrated polyps (SSPs) ali sessile serrated adenomas (SSAs). Svetovna zdravstvena organizacija je ime leta 2019 spremenila, vendar vsi trije izrazi opisujejo isto stvar. Večina SSL nastane na desni strani debelega črevesa in jih je težje opaziti kot običajne polipe, ker so ploske, blede in pogosto skrite pod tanko plastjo sluzi. Ko je SSL v celoti odstranjen, se ta konkretna lezija ne more spremeniti v raka. Odstranitev je kurativna. Vaša naslednja kolonoskopija bo verjetno načrtovana prej kot v standardnih 10 letih, običajno čez 3 ali 5 let, odvisno od velikosti, števila lezij in tega, ali je bila najdena displazija. Približno 15 do 30 odstotkov rakov debelega črevesa in danke nastane po nazobčani poti, zato je odkrivanje in odstranjevanje SSL tako pomembno.

Če to berete, obstaja velika verjetnost, da ste vi (ali nekdo, ki ga imate radi) pravkar prejeli patološki izvid po kolonoskopiji in da so bile v njem besede "sesilna nazobčana lezija". Verjetno vas je stisnilo v želodcu. Morda ste takoj odprli Google. Morda še vedno sedite z izvidom v roki.

Globoko vdihnite. Sesilna nazobčana lezija ni rak in v večini primerov je njena najdba res dobra novica. To pomeni, da je presejanje delovalo. Sprememba je bila odkrita zgodaj, odstranjena je bila ali pa bo kmalu, in vaš zdravnik ima zdaj jasnejšo sliko, kako vas zaščititi v prihodnje.

Natančno vam bom razložil, kaj je sesilna nazobčana lezija, kako se razlikuje od običajnih polipov, kaj se zgodi med odstranitvijo in kako bo videti nadaljnje spremljanje. Na koncu boste imeli jasen seznam vprašanj za svojega gastroenterologa, da vam ne bo treba ugibati.

Kaj je sesilna nazobčana lezija?

Sesilna nazobčana lezija je nenormalna ploska sprememba na notranji sluznici vašega debelega črevesa. Sestavljena je iz celic, ki so začele rasti neurejeno, v nazobčanem vzorcu, ki ga patologi lahko vidijo pod mikroskopom.

Beseda se razčleni takole. "Sesilna" pomeni ploska ali širokobazna, v nasprotju s polipom, ki raste na peclju kot goba. "Nazobčana" opisuje nazobčan vzorec celic. "Lezija" je splošen medicinski izraz za katerokoli nenormalno področje tkiva. Zveni bolj strašljivo, kot je v resnici. V tem kontekstu pomeni le "rast".

SSL veljajo za predrakave. To ne pomeni, da so rak, in ne pomeni, da bodo postale rak. Pomeni, da bi se lahko majhen delež teh sprememb, če bi jih pustili na mestu več let, sčasoma razvil v raka debelega črevesa in danke. Prav odstranjevanje to prepreči.

Zakaj se ime stalno spreminja

To zmede skoraj vsakogar, ki bere svoj patološki izvid. Vidite lahko katerega koli od teh izrazov:

• Sessile serrated polyp (SSP)
• Sessile serrated adenoma (SSA)
• Sessile serrated lesion (SSL)

Vsi pomenijo isto stvar. WHO je ime leta 2019 uradno posodobila v "sessile serrated lesion", ker so patologi presodili, da starejši izrazi povzročajo zmedo [1].

Nekateri izvidi dodajo besedno zvezo "z displazijo" ali "brez displazije". Več o tem, kaj to pomeni, v trenutku.

Kje v debelem črevesu nastajajo SSL

Večina sesilnih nazobčanih lezij se pojavi na desni strani vašega debelega črevesa, na področju, imenovanem proksimalni kolon [2]. To vključuje cekum (kjer se stikata tanko in debelo črevo) in ascendentni kolon, del, ki poteka navzgor po desni strani trebuha.

To je pomembno iz dveh razlogov. Prvič, desni del debelega črevesa je bolj oddaljen od anusa, kjer se začne vsaka kolonoskopija. Instrument mora prepotovati celotno dolžino debelega črevesa, da pregleda to območje, zato dobra priprava črevesa in izkušen endoskopist resnično naredita razliko. Drugič, desnostranski polipi so bili zgodovinsko pogosteje spregledani kot levostranski, kar je del razloga, da so SSL tako dolgo ostale podcenjene.

Običajni polipi (konvencionalni adenomi) se lahko pojavijo kjerkoli, vendar so po debelem črevesu razporejeni bolj enakomerno. Hiperplastični polipi, neškodljivi sorodniki SSL, se večinoma pojavijo na levi strani blizu danke.

Ali so sesilne nazobčane lezije rak?

Ne. Sesilna nazobčana lezija ni rak. Je predrakava, kar pomeni, da ima potencial, da se v mnogih letih spremeni v raka, če jo pustimo pri miru. Popolna odstranitev med kolonoskopijo odpravi to tveganje za odstranjeno lezijo.

To je kratek odgovor. Tukaj je širša slika.

Nazobčana pot, poenostavljeno

Večina rakov debelega črevesa se začne kot konvencionalni adenom (druga vrsta polipa) in sledi temu, kar patologi imenujejo pot adenom–karcinom. SSL gredo po drugi poti, imenovani nazobčana pot. Predstavljajte si to kot dve ločeni cesti, ki lahko pripeljeta do istega cilja, če nihče ne poseže vmes.

Nazobčano pot poganja specifična genska sprememba, imenovana mutacija BRAF, skupaj s procesom, imenovanim metilacija CpG otočkov [3]. Ni si vam treba zapomniti genetike. Praktični poudarek je, da se SSL biološko razlikujejo od običajnih polipov, da lahko včasih po začetku napredovanja hitreje napredujejo v raka in da predstavljajo približno 15 do 30 odstotkov vseh rakov debelega črevesa in danke [3].

Kaj na izvidu pomeni "z displazijo"

Nekatere SSL kažejo ugotovitev, imenovano displazija, kar je patološki okrajšani izraz za "celice so pod mikroskopom začele videti nenormalno". SSL z displazijo so na poti proti raku dlje kot SSL brez nje.

Če na izvidu piše "displazija", to ni diagnoza raka. To pomeni, da je bila lezija ujeta v poznejši predrakavi fazi kot običajna SSL. Vaš interval spremljanja bo verjetno krajši, vaš gastroenterolog pa bo želel preveriti, ali je bila lezija popolnoma odstranjena. Spodbudni del: tudi SSL z displazijo se še vedno zdravijo enako, s popolno odstranitvijo, in popolna odstranitev je še vedno kurativna.

Kako se SSL razlikujejo od običajnih polipov

Vsak polip ni enak, in poznavanje vrste, ki jo imate, vpliva na to, kaj se zgodi naprej. Tukaj je primerjava treh najpogostejših vrst:

Hiperplastični polipi so v bistvu neškodljivi in ne zahtevajo enakega spremljanja. SSL in tubularni adenomi so oboji predrakavi, vendar potujejo po različnih bioloških poteh. Če je na vašem izvidu navedenih več vrst, bo interval nadzora običajno temeljil na najdbi z največjim tveganjem.

Kaj povzroča sesilne nazobčane lezije?

Pošten odgovor: raziskovalci ne vedo natančno, zakaj nekateri ljudje razvijejo SSL, drugi pa ne. Vedo pa, da verjetnost povečujejo mešanica genetskih dejavnikov in dejavnikov življenjskega sloga.

Stvari, ki jih ne morete spremeniti

Starost je pomembna. SSL postajajo s staranjem pogostejše. Družinska anamneza raka debelega črevesa in danke prav tako poveča tveganje [3]. Po združenih podatkih je porazdelitev med spoloma približno podobna pri moških in ženskah, čeprav se ugotovitve med posameznimi študijami razlikujejo [2].

Stvari, ki jih lahko spremenite

Kajenje je najmočneje povezani spremenljivi dejavnik tveganja za nazobčane polipe; metaanaliza je pri kadilcih ocenila približno 2,5-krat večje tveganje [4]. Tudi čezmerno pitje alkohola je povezano z višjimi stopnjami, prav tako debelost, prehrana z veliko rdečega in predelanega mesa ter splošno prehranjevanje z malo vlakninami [4].

To ni moraliziranje. Če kadite ali veliko pijete, niste svojega SSL zagotovo povzročili vi. Če pa gledate izvid in se sprašujete, "kaj lahko naredim", so to vzvodi, ki jih raziskave dejansko podpirajo. Opustitev kajenja in zmanjšanje alkohola sta dve spremembi z največjo težo.

Ali sesilne nazobčane lezije povzročajo simptome?

Skoraj v vseh primerih ne. SSL so tihe. Večina ljudi, ki jih imajo, nikoli ne čuti prav ničesar, kar je pravzaprav celoten razlog, da presejalna kolonoskopija obstaja. Cilj je najti te spremembe, preden postanejo dovolj velike, da se sploh oglasijo.

Ob redki priložnosti, ko SSL vendarle povzroči simptome, je to običajno zato, ker je zrasla velika. Možni znaki vključujejo:

• Kri v blatu (svetlo rdeča ali temna in katranasta)
• Nepojasnjene spremembe v odvajanju, ki trajajo več kot nekaj tednov
• Anemija zaradi pomanjkanja železa, vidna na rutinskih krvnih preiskavah
• Vztrajno nelagodje v trebuhu (redko)

Če imate katerega koli od teh simptomov, ne čakajte na naslednje presejanje. Pokličite svojega zdravnika. In če nimate nobenega od njih, tega ne jemljite kot znak, da lahko presejanje preskočite. Bistvo kolonoskopije je prav v tem, da najde tisto, česar ne morete občutiti.

Kako se SSL najdejo in diagnosticirajo

Med kolonoskopijo

SSL je slavno težko videti. So ploske, pogosto enake barve kot okoliško tkivo, mnoge pa prekriva tanka kapa iz sluzi, zaradi katere so njihovi robovi nejasni. Izkušen endoskopist se nauči iskati subtilne namige: del sluznice, ki je nekoliko bolj bled, drobno motnjo v normalnem žilnem vzorcu, rahel obroč ostankov ali mehurčkov, ki nakazuje lezijo, prekrito s sluzjo, pod površino.

Zato je kakovost priprave črevesa tako zelo pomembna. Če vaše debelo črevo ni temeljito očiščeno, lahko majhne količine zadržanega blata plosko SSL popolnoma skrijejo. Dobra priprava ni le vljudnostni predlog. Neposredno je povezana s tem, ali bo lezija najdena.

Sodobna orodja pomagajo. Kolonoskopi visoke ločljivosti in narrow-band imaging (tehnologija filtriranja svetlobe, zaradi katere so žile in površinski vzorci bolje vidni) izboljšajo odkrivanje in opredelitev SSL [5]. Sistemi za odkrivanje s pomočjo AI se aktivno preučujejo in kažejo obetavne rezultate, čeprav so skupni rezultati posebej za odkrivanje SSL še vedno mešani. Če izbirate ustanovo za svojo naslednjo kolonoskopijo, je povsem razumno vprašati o njihovi stopnji odkrivanja adenomov in ali uporabljajo te tehnologije.

Kaj se zgodi s tkivom

Ko zdravnik lezijo odstrani, gre k patologu, ki jo pregleda pod mikroskopom in postavi formalno diagnozo. Ta patološki izvid vam dokončno pove, ali ste imeli SSL, hiperplastični polip ali kaj drugega.

Vaš izvid bo običajno vključeval:

• Vrsto lezije (sesilna nazobčana lezija, hiperplastični polip, tubularni adenom itd.)
• Velikost v milimetrih
• Lokacijo (cekum, ascendentni kolon, transverzum itd.)
• Ali je prisotna displazija, in če je, nizke ali visoke stopnje
• Ali so bili robovi čisti (kar pomeni, da je bila odstranjena celotna lezija z robom normalnega tkiva okoli nje)

Če vam karkoli na izvidu ni jasno, na kontrolnem pregledu prosite za razlago v preprostem jeziku. Imate pravico razumeti svoje zdravstvene zapise.

Kako se sesilne nazobčane lezije odstranijo

Postopek odstranitve ima klinično ime, polipektomija, vendar je izkušnja običajno brez posebnosti. Večino SSL odstranijo med isto kolonoskopijo, pri kateri jih odkrijejo, zato ne potrebujete drugega posega. Tukaj so najpogostejše tehnike.

Polipektomija s hladno zanko je standard za večino SSL, manjših od 10 mm [5]. Skozi endoskop se uvede tanka žična zanka, ovije okoli baze lezije in zategne, da jo čisto odreže. Ne uporablja se električni tok, kar zmanjša tveganje za krvavitev in globljo poškodbo tkiva. Tega ne boste čutili.

Endoskopska mukozna resekcija (EMR) se uporablja pri večjih ali bolj ploskih SSL, US Multi-Society Task Force pa priporoča razmislek o EMR pri nazobčanih lezijah velikosti 10 do 19 mm in jo močno priporoča pri lezijah velikosti 20 mm ali več [5]. Pod lezijo se vbrizga fiziološka raztopina (pogosto obarvana modro), da jo dvigne stran od globlje mišične plasti. Nato se dvignjena lezija odstrani z zanko. Injekcija endoskopistu pomaga tudi jasneje videti robove, kar je pri SSL pomembno, ker so njihovi robovi tako nejasni.

Endoskopska submukozna disekcija (ESD) je naprednejša tehnika za nenavadno velike ali kompleksne lezije. Pogostejša je na Japonskem in v delih Evrope kot v ZDA, vendar njena dostopnost narašča.

Zakaj je popolna odstranitev tako pomembna

Tukaj je nekaj, česar večina člankov za bolnike ne omenja. SSL so imele zgodovinsko višje stopnje nepopolne odstranitve kot druge vrste polipov. Prelomna študija CARE je pokazala, da je po standardni polipektomiji z zanko pri približno 31 odstotkih SSL ostalo preostalo tkivo, v primerjavi s približno 7 odstotki pri konvencionalnih adenomih [6].

To zveni zaskrbljujoče, dokler ne razumete, kaj se glede tega naredi. Dober endoskopist pogosto uporabi modro barvilo za označevanje meja lezije, pri večjih SSL uporabi EMR namesto navadne zanke in priporoči krajši kontrolni interval (včasih 6 mesecev), posebej zato, da preveri mesto resekcije. Če je bila vaša SSL velika, je vredno zdravnika vprašati, kako prepričan je, da je bila popolnoma odstranjena, in ali je smiseln zgodnji kontrolni pregled.

Kaj storiti in česa ne po odstranitvi

Manjša krvavitev v prvih 24 do 48 urah po polipektomiji je pogosta in se običajno ustavi sama. Močna krvavitev, vztrajna huda bolečina ali vročina so razlog za klic zdravniku.

Vaš urnik kontrolnih kolonoskopij

Ko je SSL odkrita in odstranjena, preidete v to, kar imenujemo nadzor. To samo pomeni, da bodo vaše prihodnje kolonoskopije potekale po tesnejšem urniku kot standardni presejalni interval 10 let. Logika je preprosta: ljudje, pri katerih se razvije ena SSL, imajo statistično večjo verjetnost, da razvijejo še drugo, in zgodnje odkritje naslednje je bistvo vsega.

Trenutna priporočila izhajajo iz soglasne posodobitve US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer iz leta 2020 [7]. Vaš gastroenterolog bo interval prilagodil vašim konkretnim najdbam, vendar je splošni okvir takšen:

Ti intervali predpostavljajo, da je bila vaša kolonoskopija kakovostna in da je bila priprava črevesa ustrezna. Če karkoli od tega ni bilo optimalno, lahko zdravnik interval skrajša.

En praktičen nasvet: prosite ambulanto svojega gastroenterologa, naj vas vnese v svoj sistem opomnikov. Dobra praksa vas bo samodejno kontaktirala, ko boste na vrsti. Ne zanašajte se na lasten spomin za opomnik čez 3 leta.

Sindrom nazobčane polipoze: kdaj je pomembno več kot ena SSL

Če vaš izvid kaže eno samo SSL ali celo dve ali tri, skoraj zagotovo nimate sindroma nazobčane polipoze. Vseeno pa je koristno vedeti, kaj to je, ker ga bo majhno število bralcev imelo.

Sindrom nazobčane polipoze (SPS) je redko stanje, pri katerem se pri nekom razvije veliko nazobčanih polipov po celotnem debelem črevesu. Kriteriji WHO iz leta 2019 za postavitev diagnoze SPS so [8]:

• Najmanj 5 nazobčanih lezij nad rektumom, vseh velikosti 5 mm ali več, pri čemer sta najmanj 2 veliki 10 mm ali več, ALI
• Več kot 20 nazobčanih lezij katerekoli velikosti, razporejenih po celotnem debelem črevesu, pri čemer jih je najmanj 5 nad rektumom

Sistematični pregled in metaanaliza iz leta 2022 sta vseživljenjsko tveganje za raka debelega črevesa in danke pri SPS ocenila na približno 20 odstotkov skupno, z velikimi razlikami glede na podtip WHO in status nadzora [8]. Zato imajo ljudje s SPS običajno letno presejanje in so pogosto napoteni na genetsko svetovanje. Sorodniki prvega kolena oseb s SPS naj prav tako začnejo presejanje prej kot splošna populacija, običajno okoli 40. leta ali 10 let pred starostjo, pri kateri je bil prizadeti družinski član diagnosticiran.

Če je vaš zdravnik omenil SPS ali izpostavil to možnost, vprašajte o napotitvi na genetiko. To ni strašljiv pogovor. Genetski svetovalec vam lahko pomaga razumeti, kaj to pomeni za vas in vašo družino ter ali je dodatno testiranje smiselno.

Ali lahko preprečite sesilne nazobčane lezije?

Tveganje lahko zmanjšate, ne morete pa zagotoviti, da je ne boste nikoli razvili. Najmočnejši dokazi podprti koraki so tisti, ki ste jih že videli na seznamu dejavnikov tveganja, le prebrani v obratni smeri [4]:

• Opustite kajenje. Od vsega na tem seznamu ima to najbolj dosledne dokaze.
• Omejite alkohol. Čezmerno pitje je povezano z višjimi stopnjami nazobčanih polipov.
• Ohranite razumno telesno težo.
• Jejte manj rdečega in predelanega mesa.
• Jejte več vlaknin (sadje, zelenjava, polnozrnata žita, stročnice).

Pojavljajo se, vendar še niso dokončni, dokazi o redni uporabi aspirina, dodajanju kalcija in vitaminu D za preprečevanje polipov [4]. Če vas zanima, ali je kaj od tega primerno za vas, se o tem pogovorite z zdravnikom, namesto da bi karkoli začeli sami. Zlasti aspirin prinaša resnična tveganja za krvavitve, ki jih je treba tehtati glede na morebitne koristi.

Najučinkovitejše orodje za preprečevanje ni tableta ali dieta. To je presejanje. US Preventive Services Task Force je leta 2021 priporočeno začetno starost za rutinsko presejanje raka debelega črevesa in danke pri odraslih s povprečnim tveganjem znižala na 45 let [9]. Če imate družinsko anamnezo ali druge dejavnike tveganja, boste morda morali začeti prej.

Ali je sesilna nazobčana lezija rak?

Ne. SSL je predrakava, ne rakava sprememba. Če ostane na mestu, se lahko v mnogih letih počasi spremeni v raka debelega črevesa in danke, zato je odstranitev med kolonoskopijo standardno zdravljenje. Ko je odstranjena in so robovi čisti, ta konkretna lezija ne more postati rak.

Ali naj me sesilna nazobčana lezija skrbi?

Skrb pravzaprav ni pravi okvir. Pozornost pa je. Večina SSL je odkrita zgodaj, popolnoma odstranjena in nikoli ne povzroča težav. Najbolj zaščitna stvar, ki jo lahko zdaj naredite, je, da naročite svojo naslednjo priporočeno kolonoskopijo in se termina tudi držite. Nekateri bralci ugotovijo, da predrakava najdba sproži isti val šoka, skrbi in vprašanj »kaj to pravzaprav pomeni«, kot ga ljudje opisujejo po pravi diagnozi raka. Če ste trenutno v tem položaju, naš vodnik po čustvenih fazah diagnoze raka iskreno opiše ta lok in ponudi praktične načine, kako se prebiti skozenj.

Ali se lahko sesilna nazobčana lezija po odstranitvi vrne?

Konkretna lezija, ki je bila v celoti odstranjena, ne more ponovno zrasti. Sčasoma se lahko drugje v debelem črevesu razvijejo nove SSL, zato je nadaljnje presejanje pomembno. Če velika SSL ni bila popolnoma odstranjena, lahko tkivo na tem mestu ponovno zraste, zato vam lahko zdravnik priporoči zgodnji kontrolni pregled.

Kako hitro se SSL spremeni v raka?

Nazobčana pot je običajno počasna in se navadno odvija skozi mnogo let ali celo desetletij. Prav zaradi te postopne časovnice redno presejanje ujame veliko večino SSL dolgo preden kadarkoli napredujejo.

Ali moram svoji družini povedati za svojo SSL?

Da, še posebej sorodnikom prvega kolena (staršem, bratom in sestram, odraslim otrokom). Družinska anamneza predrakavih polipov lahko vpliva na starost, pri kateri naj začnejo presejanje, in na to, kako pogosto ga potrebujejo. Kratek pogovor zdaj lahko čez čas resnično spremeni življenje družinskega člana.

Vprašanja za vašega gastroenterologa

Natisnite ta seznam, naredite posnetek zaslona ali ga pred naslednjim pregledom vtipkajte v telefon. Če jih boste postavili, bo pogovor približno petkrat bolj uporaben.

• Ali je bila moja sesilna nazobčana lezija popolnoma odstranjena ali obstaja kakršnakoli skrb glede preostalega tkiva?
• Ali je moj patološki izvid pokazal displazijo? Če je, ali je bila nizke ali visoke stopnje?
• Koliko SSL je bilo najdenih, kakšne velikosti so bile in v katerih delih mojega debelega črevesa?
• Glede na današnje najdbe, kdaj naj bo moja naslednja kolonoskopija?
• Ali naj moji bratje in sestre, otroci ali starši začnejo presejanje prej kot pri standardni starosti?
• Ali bi glede na to, kar ste videli, priporočili kakšne posebne spremembe življenjskega sloga?
• Ali moje najdbe izpolnjujejo merila za sindrom nazobčane polipoze ali naj obiščem genetskega svetovalca?
• Kateri simptomi naj me spodbudijo, da pokličem ambulanto pred naslednjim načrtovanim pregledom?
• Ali lahko dobim kopijo svojega patološkega izvida in slike s kolonoskopije za svojo evidenco?
• Če zamenjam zdravnika ali zavarovanje, kako je te informacije najbolje prenesti?

Še zadnja stvar

Diagnoza SSL je ob prvem branju besed lahko strašljiva. Pomaga, če drugače uokvirite, kaj se je v resnici zgodilo. Sprememba, ki je imela potencial, da bi skozi leta postala rak, je bila odkrita, še preden je to sploh lahko postala. Bila je odstranjena. Zdaj imate o svojem debelem črevesu več informacij, kot jih bo večina ljudi kdaj imela o svojem.

Delo od tu naprej je preprosto. Datum naslednje kolonoskopije zapišite na koledar. Na kontrolni pregled prinesite zgornji seznam vprašanj. Povejte družini. Če kadite, je to razumen sunek, da prenehate.

Odkrili ste jo. Sistem je deloval.

Reference

Naslednji recenzirani viri podpirajo konkretne dejanske trditve, navedene v besedilu (oštevilčeni označevalci). Vsi URL-ji vodijo do zapisa založnika ali seznama v PubMed. Citati sledijo 7. izdaji APA.

[1] Murakami, T., Sakamoto, N., & Nagahara, A. (2022). Sessile serrated lesions: Clinicopathological characteristics, endoscopic diagnosis, and management. Digestive Endoscopy, 34(7), 1096–1109. https://doi.org/10.1111/den.14273

[2] Meester, R. G. S., van Herk, M. M. A. G. C., Lansdorp-Vogelaar, I., & Ladabaum, U. (2020). Prevalence and clinical features of sessile serrated polyps: A systematic review. Gastroenterology, 159(1), 105–118.e25. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.025

[3] Crockett, S. D., & Nagtegaal, I. D. (2019). Terminology, molecular features, epidemiology, and management of serrated colorectal neoplasia. Gastroenterology, 157(4), 949–966.e4. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.06.041

[4] Bailie, L., Loughrey, M. B., & Coleman, H. G. (2017). Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 152(1), 92–104. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.003

[5] Kaltenbach, T., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Gupta, S., Lieberman, D., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Endoscopic removal of colorectal lesions—Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1095–1129. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.018

[6] Pohl, H., Srivastava, A., Bensen, S. P., Anderson, P., Rothstein, R. I., Gordon, S. R., Levy, L. C., Toor, A., Mackenzie, T. A., Rösch, T., & Robertson, D. J. (2013). Incomplete polyp resection during colonoscopy—Results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology, 144(1), 74–80.e1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23022496/

[7] Gupta, S., Lieberman, D., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1131–1153.e5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044092/

[8] Muller, C., Yamada, A., Ikegami, S., Haider, H., Komaki, Y., Komaki, F., Micic, D., & Sakuraba, A. (2022). Risk of colorectal cancer in serrated polyposis syndrome: A systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(3), 622–630.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.05.057

[9] US Preventive Services Task Force, Davidson, K. W., Barry, M. J., Mangione, C. M., Cabana, M., Caughey, A. B., Davis, E. M., Donahue, K. E., Doubeni, C. A., Krist, A. H., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Owens, D. K., Pbert, L., Silverstein, M., Stevermer, J., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2021). Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325(19), 1965–1977. https://doi.org/10.1001/jama.2021.6238