Parlons de … la santé mentale et des soins psychosociaux pendant et au-delà du cancer de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte

« La santé mentale est plus que l’absence de troubles mentaux »

OMS, 2022

10 points clés pour prendre soin de votre santé mentale pendant et après le cancer

Le cancer chez les jeunes peut avoir un impact durable. Bien que l’accent soit souvent mis sur la santé physique, il est important d’accorder également la priorité à la santé mentale pendant et après le cancer.

Reconnaissez vos émotions. Il est normal de ressentir toute une gamme d’émotions, notamment de l’anxiété, de la tristesse et de la peur. Reconnaissez ces émotions et cherchez du soutien lorsque cela est nécessaire.
Trouvez un système de soutien. Disposer d’un système de soutien peut apporter un appui émotionnel et pratique. Cela peut inclure la famille, les amis et les groupes de soutien.
Accordez la priorité aux soins personnels. Prendre soin de votre santé physique par l’exercice, une alimentation saine et le sommeil peut améliorer les résultats en matière de santé mentale.
Demandez une aide professionnelle. Les professionnels de la santé mentale, tels que les psychologues et les conseillers, peuvent fournir un soutien spécialisé aux jeunes et à leurs familles.
Informez-vous. S’informer sur la santé mentale pendant et après le cancer peut réduire la stigmatisation et améliorer l’accès aux ressources.
Restez en lien. Les activités sociales et les loisirs peuvent améliorer le soutien social et réduire les sentiments d’isolement.
Exercices de relaxation. Les pratiques de pleine conscience, telles que la méditation et les exercices de respiration, peuvent réduire le stress et améliorer le bien-être émotionnel.
Impliquez les professionnels de santé. Prenez contact avec un professionnel de santé au sujet de votre santé mentale et de toute préoccupation que vous pourriez avoir.
Défendez vos intérêts. N’ayez pas peur de vous exprimer et de défendre vos besoins en matière de santé mentale. Il est tout à fait normal d’avoir besoin que quelqu’un vous soutienne dans cette démarche.
Prenez les choses un jour à la fois. Vivre avec le cancer et après le cancer est un parcours, et il est important de le vivre un jour à la fois. Rappelez-vous que vous n’avez pas toujours à penser positivement. Le désespoir et l’espoir peuvent alterner, et c’est normal ! Voir la fiche de poche « L’équilibre entre peur et espoir ».

Parler de sujets graves avec les jeunes

Recommandations pour toute personne impliquée dans une conversation

La communication sur des sujets difficiles ne peut pas être évitée, mais l’approche et l’attitude peuvent faire la différence.

Soyez à hauteur des yeux. Physiquement et symboliquement.
Valorisez. Montrez votre volonté d’entrer dans l’univers du jeune, essayez d’accepter sa réalité telle qu’il la perçoit et d’entendre ses peurs et ses pertes telles qu’il les ressent. Valorisez ses points de vue – ne les jugez pas et ne les sous-estimez pas.
Impliquez. Donnez aux jeunes une voix : parlez AVEC eux, pas À LEUR SUJET ! Encouragez une participation active adaptée à leur âge.
Écoutez. Écoutez attentivement : QU’EST-CE qui est dit et COMMENT ? En particulier à des moments atypiques et dans des lieux inattendus.
Adaptez le langage. Utilisez un langage doux et prudent, adapté au STADE DE DÉVELOPPEMENT du jeune. Tenez compte à la fois de la communication verbale et non verbale (p. ex. expressions du visage, gestes, posture corporelle).
Respectez les émotions. Prenez les émotions au sérieux. Nommez les émotions, respectez-les, ne les minimisez pas.
Soyez sincère. Les jeunes attendent des réponses honnêtes à des questions honnêtes afin d’établir la confiance.
Faites preuve d’ouverture. Faites comprendre que toutes les questions sont pertinentes et bienvenues. Soyez ouvert à discuter de sujets difficiles au lieu d’en faire des tabous. Soyez attentif aux petits signaux.
Laissez-vous guider par les questions. Laissez-vous guider par les questions des jeunes. Ils recherchent naturellement la quantité d’information qui leur convient pour se sentir en sécurité. Ne les sollicitez ni trop, ni trop peu. Par ex. Que sais-tu déjà ? Que veux-tu savoir, et dans quelle mesure ? Qu’est-ce qui t’inquiète exactement ?
Donnez de l’espace et du temps. Offrez un environnement protégé et adapté à l’âge. Tenez compte de la capacité d’attention et laissez du temps pour assimiler. Prévoyez plusieurs conversations successives.
Utilisez des outils. Proposez des livres, des dessins, des applications, des modèles visuels, etc. pour favoriser la compréhension et l’assimilation, afin de soutenir une prise de décision éclairée et partagée.
Planifiez et agissez. Discutez ensemble des prochaines étapes concrètes et planifiez-les afin de garantir l’auto-efficacité et des stratégies d’adaptation saines. Apportez confiance et sécurité.
Impliquez la famille et le réseau social. Il a été démontré qu’une communication ouverte est un facteur protecteur pour toutes les personnes concernées. Une personne de confiance peut être une source précieuse de soutien lors de conversations difficiles.

Il est normal de se sentir dépassé et de chercher de l’aide pour communiquer.

À faire et à éviter dans la communication

Recommandations pour toute personne impliquée dans une conversation

Avant d’engager une conversation avec des personnes vivant avec le cancer et après le cancer, demandez-vous …

Comment est-ce que je me sens aujourd’hui ? Suis-je capable d’apporter un soutien ?
Quel est mon rôle dans la vie de cette personne ?
Qu’est-ce que cela implique pour la conversation ?
Qu’attend cette personne de moi ?
Si c’était moi, qu’est-ce que j’attendrais de cette conversation ?
Que sais-je (ou que crois-je savoir) de ce diagnostic ?
Quel type de question puis-je poser ? Ai-je besoin de poser cette question ?

Principaux enseignements

Il est normal de ne pas savoir quoi dire (et de l’exprimer ouvertement)
Il est normal de poser une question difficile, mais donnez à la personne l’espace nécessaire pour ne pas y répondre
Acceptez l’expérience de la personne, et non ce que vous pensez qu’elle est
Soyez curieux
Soyez patient
Essayez d’être à l’aise avec le silence, la communication non verbale peut aussi être efficace et réconfortante

Conseils pour améliorer la communication

Une mauvaise communication peut affecter la prise de décision, l’adhésion au traitement, les relations sociales et la santé mentale.

Ce qu’il faut dire – À faire

Adaptez la communication. Tenez compte de l’âge individuel, du développement cognitif, des aspects sociaux, et reconnaissez les besoins et les capacités propres à chaque personne
Reconnaissez les émotions. Faites preuve d’empathie, mais évitez l’empathie excessive
Soutenez la prise de décision. Fournissez toutes les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée
Soyez honnête et transparent. Présentez les informations de manière constructive et porteuse d’espoir

Ce qu’il NE faut PAS dire – À éviter

Blâmer. « Qu’avez-vous fait pour avoir un cancer ? »
Comparer. « J’ai rencontré quelqu’un qui avait un cancer et il est décédé. »
Imposer. « Vous devriez être reconnaissant ! Au moins, vous êtes en vie ! »
Étiqueter. « Combattant » « Héros » (Il n’existe pas de modèle unique valable pour tous)
Utiliser une positivité toxique. « Arrête de t’inquiéter, dans quelques mois tu auras l’air tout à fait normal. »
Dépersonnaliser ou minimiser. « Au moins, vous n’avez pas le type de cancer le plus agressif. »

La dimension sociale

Le cancer de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte peut entraîner des difficultés sociales.

Le travail social complète les soins médicaux, psychologiques et infirmiers dans le but de fournir des conseils et un soutien face aux difficultés sociales.

Facteurs socio-économiques
- Éducation
- Emploi
- Conditions matérielles de vie (p. ex. revenus, disponibilité de nourriture et de vêtements)
- Conditions de vie (p. ex. état et qualité du logement)
- Statut juridique
Facteurs socioculturels
- Langue
- Pays d’origine
- Origine ethnique
Relations sociales
- Relations interpersonnelles
- Réseaux sociaux
- Soutien social
Facteurs socio-écologiques
- Facteurs environnementaux (p. ex. urbain vs rural, conditions climatiques, qualité de l’air)
- Mobilité (p. ex. disponibilité des transports, accessibilité des lieux de travail, des écoles, des établissements de santé)

De quoi a-t-on besoin ?

Des concepts de traitement bio-psycho-social
Un dépistage/une évaluation sociale, des conseils et des interventions pour tous les jeunes et leurs aidants pendant le traitement et lors du suivi
Le droit à l’oubli = mettre fin à la discrimination à l’encontre des survivants du cancer lors de l’accès aux services financiers essentiels.
- Mettre fin au traitement injuste des survivants qui sollicitent des services financiers en raison de leurs antécédents médicaux.
- Accorder aux survivants à long terme des droits juridiques leur permettant de ne pas divulguer leurs antécédents de cancer aux entités financières.
- Garantir l’accès à l’assurance et empêcher l’augmentation des primes d’assurance ou des prêts bancaires.

Les concepts de traitement bio-psycho-social constituent une approche multidimensionnelle de la santé et de la maladie. Non seulement les aspects somatiques, mais aussi les aspects psychosociaux doivent être pris en compte dans la compréhension de la santé et de la maladie. Un traitement à ces trois niveaux :

bio – p. ex. maladie oncologique et traitement
psycho – p. ex. peur, chagrin chronique, bien-être émotionnel
social – p. ex. isolement, charge socio-économique

Soutien à l’éducation

Les jeunes vivant avec et après un cancer peuvent rencontrer des limitations dans leur parcours éducatif en raison de leur maladie, de leur traitement ou des effets tardifs.

Normalité partout où cela est possible — soutien partout où cela est nécessaire. Notre objectif : une éducation adaptée aux capacités, à la personnalité et aux projets d’avenir.

Qu’est-ce qui est nécessaire ?

Surveillance et soutien tout au long du parcours éducatif … pour les jeunes vivant avec et après un cancer, leurs aidants, les enseignants & les pairs
Accès facile à des informations pertinentes sur toutes les options de soutien juridiques et pratiques
Des professionnels dédiés dans le suivi, disposant des connaissances, des compétences et du temps nécessaires pour coordonner la communication entre le jeune/la famille, l’école et l’équipe soignante

6 étapes pour améliorer le soutien éducatif

Faire face aux limitations — tirer parti des forces. Pas de favoritisme, mais une réduction des désavantages.

Obtenir une vue d’ensemble claire des FORCES et DIFFICULTÉS personnelles, par ex. grâce à une évaluation neuropsychologique
Envisager la COMPENSATION DES DÉSAVANTAGES : elle est particulièrement importante si une limitation dans un domaine (par ex. la mémoire) entraîne un désavantage dans d’autres domaines (par ex. les mathématiques).
Soutien CENTRÉ SUR LA PERSONNE : utiliser les options légales et/ou la compensation des désavantages – adaptées aux besoins individuels.
Être TRANSPARENT : planifier et discuter ENSEMBLE des options de soutien. Communiquer et collaborer avec toutes les parties concernées (jeune, aidants, fratrie, pairs & enseignants).
Fournir un SOUTIEN ÉMOTIONNEL : permettre l’expression des sentiments d’anxiété, d’incertitude & de peur d’être différent et recourir au soutien disponible.
Se concentrer non seulement sur la performance, mais aussi sur le SENTIMENT D’APPARTENANCE et la situation sociale ; prévenir le harcèlement.

Compensation des désavantages = compensation des désavantages liés à la maladie afin de garantir l’égalité des chances :

Salles séparées et calmes pour les examens
Espace pour les pauses
Utilisation de supports d’apprentissage qui soutiennent la mémoire (par ex. recueil de formules mathématiques)
Temps supplémentaire pour les examens
Réduction des tâches ou des devoirs à la maison
Supports d’apprentissage multimodaux, outils de planification & de structuration

Faisons du soutien à l’orientation professionnelle une priorité

Les jeunes vivant avec et après un cancer peuvent rencontrer des limitations dans leur parcours professionnel en raison de leur maladie, de leur traitement ou des effets tardifs.

Très souvent, ils sont sous-estimés ou surestimés en raison du manque de connaissances des autres et peuvent donc se retrouver dans des situations de travail inadaptées.

Qu’est-ce qui est nécessaire ?

Surveillance continue et soutien à long terme dans le suivi … pour les jeunes vivant avec et après un cancer, leurs aidants & les employeurs
Accès facile à des informations pertinentes sur toutes les options de soutien juridiques et pratiques
Des professionnels dédiés dans le suivi, disposant des connaissances, des compétences et du temps nécessaires pour coordonner la communication … entre le jeune/la famille, le lieu de travail, l’équipe soignante et les prestataires de soutien à la carrière
Programmes de soutien par les pairs

Points clés concernant le soutien professionnel

Normalité partout où cela est possible — soutien partout où cela est nécessaire. Faire face aux limitations — tirer parti des forces. Objectif : une situation professionnelle adaptée aux capacités, à la personnalité, à la passion et aux projets d’avenir.

Obtenir une vue d’ensemble claire des FORCES et DIFFICULTÉS liées au travail, par ex. grâce à la neuropsychologie ou à la médecine du travail
Analyser les CONDITIONS DE TRAVAIL afin d’identifier les domaines où des adaptations peuvent être mises en place.
Soutien CENTRÉ SUR LA PERSONNE : mesures & adaptations individualisées selon les besoins. Prendre en compte le contexte bio-psycho-social et ANTICIPER.
- Aménagement du temps de travail
- Conditions-cadres ou type d’activité
- Mise à disposition et utilisation d’outils & d’aides appropriés
- Espace pour le repos & plus encore …
Clarifier les QUESTIONS JURIDIQUES : droit du travail et droit social.
TRANSPARENT : planifier et discuter ENSEMBLE des options de soutien : communiquer avec toutes les parties concernées (jeune, aidants, employeurs, collègues, prestataires de soutien à la carrière)
SOUTIEN ÉMOTIONNEL & SOCIAL : ne pas se concentrer uniquement sur la performance. Permettre l’expression de sentiments tels que l’incertitude, la peur d’être différent & le deuil des projets initiaux. Prendre en compte la situation sociale. Prévenir le harcèlement.

Le difficile équilibre entre peur et espoir

Les sentiments négatifs font partie de la condition humaine afin de permettre un traitement adéquat des expériences (traumatiques).

La peur est une réaction naturelle et importante. C’est une force qui nous pousse à faire face aux menaces réelles.
Lorsqu’elle survient à un degré modéré, la peur …
- a une fonction protectrice grâce à un effet d’amélioration de la performance.
- aiguise nos sens & active nos mécanismes de survie.
- peut conduire à une maturation personnelle.

L’espoir est un sentiment multidimensionnel et hautement individuel, qui fait l’objet d’une adaptation continue.

L’espoir est une orientation intérieure confiante selon laquelle quelque chose de souhaitable se produira à l’avenir, sans en avoir la certitude.
Il peut s’accompagner de peur et d’inquiétude.

Il est normal que peur et espoir, inquiétude et confiance puissent alterner dans un laps de temps très court ou qu’ils soient présents en même temps. La capacité à soutenir cette dualité (« double conscience ») est considérée comme représentant une adaptation psychologique optimale à la maladie ou aux crises.

« L’espoir n’est certainement pas la même chose que l’optimisme. Ce n’est pas la conviction que quelque chose tournera bien, mais la certitude que quelque chose a du sens, quelle qu’en soit l’issue. »

Václav Havel

À propos des sentiments « bons » et « mauvais »

Il n’existe pas de mauvais sentiments. Chaque émotion a sa justification et sa fonction et devrait pouvoir être ressentie et exprimée.

Les sentiments qui paraissent subjectivement justes et cohérents conduisent à un plus grand bien-être, qu’ils soient considérés comme « bons » ou non.

Qu’est-ce qui est nécessaire ?

Surveillance continue de la santé mentale pendant le traitement et dans le suivi à vie … pour les personnes vivant avec et après un cancer & leurs familles/amis
Accès facile à un traitement psychosocial et à d’autres options de soutien
Des professionnels dédiés disposant des connaissances, des compétences et du temps nécessaires
Programmes de soutien par les pairs

Attitude positive vs. « positivité toxique »

L’attitude positive et l’optimisme sont généralement associés à un bien-être plus élevé … MAIS … lorsqu’ils sont utilisés pour supprimer les émotions négatives, ils peuvent faire plus de mal que de bien.

La pression de « devoir être reconnaissant » peut conduire à une pression psychologique et à des sentiments de culpabilité. Les expériences traumatiques doivent avoir leur place et être prises en charge.

La frontière ténue entre un traitement approprié et sain des émotions et les troubles émotionnels

Si le deuil est une réponse naturelle et fait partie de la vie, la dépression nécessite un soutien spécifique. La différence entre le deuil et la dépression peut être nuancée – et certaines caractéristiques s’appliquent aux deux états :

Deuil

La souffrance est liée à la perte ou à la séparation
Larmes faciles
Nostalgie de la personne/fonction/chose perdue
Vide
Survient souvent par vagues

Les deux

Tristesse
Perte d’intérêt pour les activités & la vie sociale
Fatigue
Appétit (augmenté ou diminué)
Sommeil (augmenté ou diminué)

Dépression

La souffrance est liée à une humeur globalement abaissée
Pensées d’automutilation/suicide
Humeur basse souvent constante et persistante
Manque de motivation & d’énergie

Deuil → trouble du deuil prolongé → dépression

Bien que tout le monde ne développe pas nécessairement des symptômes dépressifs, il est crucial d’être conscient de cette possibilité. Gardez à l’esprit que la dépression peut avoir différents facteurs sous-jacents.

Demander une aide professionnelle

Demandez une aide professionnelle si les éléments suivants persistent pendant au moins 2 semaines :

Vous vous sentez bloqué dans votre processus de gestion de votre histoire avec le cancer.
Vous remarquez un écart important entre la manière dont vous pensez à votre vie et la manière dont vous la ressentez.
Vous ressentez une pression à paraître heureux et reconnaissant, mais intérieurement vous vous sentez triste et vide.
« Cela ne me dérangerait pas de ne pas me réveiller demain » est une pensée qui vous vient régulièrement à l’esprit.
Vous souffrez de problèmes de sommeil depuis longtemps.
Vous vous sentez extrêmement fatigué sans raison physique évidente.
Vous avez l’impression d’avoir construit un barrage contre le chagrin et qu’une fois que vous commencerez à pleurer, vous ne pourrez plus jamais arrêter vos larmes.

C’est normal de demander de l’aide !

Possibilités de soutien

Auto-assistance :

Récit de soi
Conversations
Groupes de soutien
Programmes de mentorat
Activité physique/sport
Arts expressifs
Bibliothérapie

Thérapie professionnelle :

Psychoéducation
Thérapie centrée sur le client
Thérapie cognitivo-comportementale
Thérapie familiale systémique
Thérapie psychologique clinique
Thérapie neuropsychologique
Thérapie de groupe
EMDR (Désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires)
ACT (Thérapie d’acceptation et d’engagement)
Autres (par ex. thérapies expressives, art-thérapie, thérapie psychomotrice, traitement médicamenteux, etc.)

Qu’est-ce qui est nécessaire ?

Surveillance de la santé mentale pendant le traitement et dans le suivi à vie
Accès facile à un traitement psychosocial

Mon droit de faire mon deuil

Les patients, les survivants, les aidants, les professionnels – tout le monde a le droit de faire son deuil.

Le deuil = réaction naturelle à une perte, impliquant généralement des sentiments de tristesse, de manque, de colère, de culpabilité, de confusion et d’engourdissement émotionnel. Il s’agit d’un processus complexe et individualisé qui varie considérablement d’une personne à l’autre. Le deuil est nécessaire pour traverser la perte que vous vivez.

Malgré la liberté de faire son deuil à sa manière, le manque d’acceptation sociale et de compréhension de la diversité des processus de deuil peut conduire à la stigmatisation et à l’isolement des personnes endeuillées.

J’ai le droit de pleurer, mais je n’y suis pas obligé·e
J’ai le droit d’être en colère et d’exprimer mes sentiments
J’ai le droit d’avoir peur
J’ai le droit de rire et d’être à nouveau heureux·se
Je peux ressentir de nombreux sentiments différents en même temps
J’ai le droit d’oublier pendant un moment
J’ai le droit de faire mon deuil autant que je le souhaite
Je ne devrais pas me sentir coupable
J’ai le droit de parler de la maladie, si je le souhaite
J’ai le droit de parler de mon deuil, de mes pertes et de mes peurs
J’ai le droit de parler de la mort et du mourir
Je peux poser toutes les questions que je veux
J’ai le droit d’avoir un peu de paix et de tranquillité
J’ai le droit de faire des choses qui me réconfortent et qui me font du bien
J’ai le droit d’être faible
J’ai le droit de prendre tout le temps dont j’ai besoin

« Un chagrin qui ne sort pas s’envenime. Il peut vous rendre malade. Ce n’est que lorsque nous l’exprimons qu’il devient supportable. »

Dirk de Wachter, psychiatre

Comment utiliser les cartes de poche

Gardez les cartes de poche facilement accessibles – que ce soit sur votre bureau, dans un présentoir ou dans les salles d’attente de votre établissement.
Utilisez-les comme guide de référence lorsque vous discutez de santé mentale et de soins psychosociaux avec des patients, des survivants, des familles, des aidants, des collègues ou des enseignants.
Partagez les cartes et les informations avec d’autres afin de sensibiliser et d’ouvrir des conversations sur l’importance du soutien en santé mentale pendant et au-delà du cancer de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte.
Visitez le site web indiqué sur les cartes pour accéder à davantage de ressources et à des informations approfondies sur la santé mentale et les soins psychosociaux. Rejoignez notre plateforme pour entrer en contact avec d’autres personnes.
Utilisez l’espace libre sur la carte concernée pour noter toute remarque ou coordonnée importante liée aux services de santé mentale ou aux réseaux de soutien.

À propos de cette publication

Toutes les cartes de poche ont été développées dans le cadre du projet EU-CAYAS-NET et révisées en collaboration avec des porte-parole des patients et des professionnels de santé. La responsabilité principale a été assumée conjointement par Childhood Cancer International – Europe et la Medical University of Vienna. Le contenu ne prétend pas être exhaustif. Dernière révision : juin 2025. Les cartes de poche sont disponibles en plusieurs langues.

Auteurs

10 points clés sur la santé mentale : Liesa J. Weiler-Wichtl, spécialiste en psychologie clinique, Autriche
Parler de sujets graves : Ulrike Leiss, spécialiste en psychologie clinique, Autriche. Sources : Damm, L. et al., 2015; Stein, A. et al., 2019; Stivers, T., 2012; Skeen, J.E., & Webster, M.L., 2014
À faire et à éviter dans la communication : Oriana Sousa, psychologue & porte-parole des patients, Portugal
La dimension sociale : Kerstin Krottendorfer, spécialiste en travail social clinique, Autriche; Tiago Pinto da Costa, porte-parole des patients, Portugal
Soutien à l’éducation : Anna Zettl, porte-parole des patients, Autriche; Anika Rupprecht, psychologue, Autriche; Ulrike Leiss, spécialiste en psychologie clinique, Autriche
Soutien à la carrière : Anna Zettl, porte-parole des patients, Autriche; Anika Rupprecht, psychologue, Autriche; Ulrike Leiss, spécialiste en psychologie clinique, Autriche
Peur et espoir : Hannah Gsell, porte-parole des patients, Autriche; Ulrike Leiss, spécialiste en psychologie clinique, Autriche
Deuil et dépression : Alied van der Aa, psychologue, Pays-Bas
Mon droit de faire mon deuil : Contenu adapté d’après Ayse Bosse (2015)

Nos sincères remerciements aux personnes suivantes pour leur relecture attentive des cartes de poche et leur participation au processus de consensus : Alied van der Aa, Inga Bosch, Ania Buchacz, Tiago Pinto da Costa, Lisa Goerens, Hannah Gsell, Kerstin Krottendorfer, Ulrike Leiss, Patricia McColgan, Aoife Moggan, Marta Perez, Carina Schneider, Oriana Sousa, Zuzanna Tomasikova, Jikke Wams, Anna Zettl

Financement et clause de non-responsabilité

Cofinancé par l’Union européenne. Les points de vue et opinions exprimés n’engagent toutefois que leur(s) auteur(s) et ne reflètent pas nécessairement ceux de l’Union européenne ou de l’Agence exécutive européenne pour la santé et le numérique (HaDEA). Ni l’Union européenne ni l’autorité chargée de l’octroi ne peuvent en être tenues pour responsables.

Cette publication fait partie de EU-CAYAS-NET – EU Network of Youth Cancer Survivors.

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