Přisedlá pilovitá léze (typ plochého polypu tlustého střeva): Co to pro vás znamená (průvodce pro pacienty)

Lékařské upozornění: Tento článek slouží pouze ke vzdělávacím účelům a nenahrazuje individuální doporučení kvalifikovaného gastroenterologa.

Hlavní body Přisedlá pilovitá léze (SSL) není rakovina. Je to plochý, prekancerózní útvar v tlustém střevě, který lze při kolonoskopii zcela odstranit. SSL se dříve označovaly jako sessile serrated polyps (SSP) nebo sessile serrated adenomas (SSA). Světová zdravotnická organizace název v roce 2019 změnila, ale všechny tři termíny popisují totéž. Většina SSL vzniká v pravé části tlustého střeva a může být hůře rozpoznatelná než běžné polypy, protože jsou ploché, bledé a často skryté pod tenkou vrstvou hlenu. Jakmile je SSL kompletně odstraněna, tato konkrétní léze se už nemůže změnit v rakovinu. Odstranění je definitivní léčba. Vaše další kolonoskopie bude pravděpodobně naplánována dříve než za standardních 10 let, obvykle za 3 nebo 5 let podle velikosti, počtu lézí a toho, zda byla nalezena dysplazie. Přibližně 15 až 30 procent kolorektálních karcinomů vzniká pilovitou cestou, a právě proto je zachycení a odstranění SSL tak důležité.

Pokud tohle čtete, je dost možné, že jste vy (nebo někdo blízký) právě dostali histologickou zprávu po kolonoskopii a stálo v ní slovní spojení „přisedlá pilovitá léze“. Pravděpodobně se vám sevřel žaludek. Možná jste hned šli na Google. Možná ještě stále sedíte se zprávou v ruce.

Zhluboka se nadechněte. Přisedlá pilovitá léze není rakovina a ve většině případů je její nález skutečně dobrá zpráva. Znamená to, že screening fungoval. Útvar byl zachycen včas, byl odstraněn nebo se brzy odstraní a váš lékař má teď jasnější představu, jak vás dál chránit.

Vysvětlím vám přesně, co přisedlá pilovitá léze je, jak se liší od běžných polypů, co se děje při jejím odstranění a jak bude vypadat další sledování. Na konci budete mít jasný seznam otázek, které si vzít ke svému gastroenterologovi, abyste nemuseli tápat.

Co je přisedlá pilovitá léze?

Přisedlá pilovitá léze je abnormální plochý útvar na vnitřní výstelce vašeho tlustého střeva. Tvoří ji buňky, které začaly růst neuspořádaně a vytvářet pilovitý vzorec, který patolog vidí pod mikroskopem.

Tento název lze rozložit takto. „Přisedlá“ znamená plochá nebo široce přisedající, na rozdíl od polypu, který roste na stopce jako houba. „Pilovitá“ popisuje pilovitý vzhled buněk. „Léze“ je obecný lékařský termín pro jakoukoli abnormální oblast tkáně. Zní děsivěji, než ve skutečnosti je. V tomto kontextu to jednoduše znamená „útvar“.

SSL jsou považovány za prekancerózní. To neznamená, že jde o rakovinu, ani to neznamená, že se z nich rakovina určitě stane. Znamená to, že pokud by zůstaly na místě mnoho let, malé procento z nich by se mohlo nakonec změnit v kolorektální karcinom. Tomu právě odstranění předchází.

Proč se název stále mění

Tohle mate téměř každého, kdo si čte svou histologickou zprávu. Můžete narazit na kterýkoli z těchto termínů:

• Sessile serrated polyp (SSP)
• Sessile serrated adenoma (SSA)
• Sessile serrated lesion (SSL)

Všechny znamenají totéž. WHO oficiálně v roce 2019 aktualizovala název na „sessile serrated lesion“, protože patologové usoudili, že starší názvy způsobují zmatek [1].

Některé zprávy přidávají formulaci „with dysplasia“ nebo „without dysplasia“. Za chvíli si vysvětlíme, co to znamená.

Kde v tlustém střevě SSL vznikají

Většina přisedlých pilovitých lézí se objevuje v pravé části tlustého střeva, v oblasti nazývané proximální tračník [2]. Patří sem cékum (kde se setkává tenké a tlusté střevo) a vzestupný tračník, tedy úsek probíhající po pravé straně břicha.

To je důležité ze dvou důvodů. Za prvé, pravá část tlustého střeva je dál od konečníku, odkud každá kolonoskopie začíná. Endoskop musí projít celou délkou tlustého střeva, aby tuto oblast zkontroloval, takže kvalitní příprava střeva a zkušený endoskopista opravdu hrají roli. Za druhé, pravostranné polypy byly historicky častěji přehlíženy než levostranné, což je část důvodu, proč byly SSL tak dlouho podceňované.

Běžné polypy (konvenční adenomy) mohou vznikat kdekoli, ale v tlustém střevě jsou rozloženy rovnoměrněji. Hyperplastické polypy, neškodný „příbuzný“ SSL, se většinou objevují na levé straně poblíž konečníku.

Jsou přisedlé pilovité léze rakovina?

Ne. Přisedlá pilovitá léze není rakovina. Je prekancerózní, což znamená, že pokud by zůstala bez zásahu, má během mnoha let potenciál přeměnit se v rakovinu. Úplné odstranění při kolonoskopii toto riziko u odstraněné léze eliminuje.

To je stručná odpověď. Tady je úplnější obraz.

Pilovitá cesta, zjednodušeně

Většina nádorů tlustého střeva začíná jako konvenční adenom (jiný typ polypu) a postupuje tím, čemu patologové říkají adenoma-carcinoma pathway. SSL postupují jinou cestou nazývanou serrated pathway. Představte si to jako dvě oddělené silnice, které mohou vést ke stejnému cíli, pokud nikdo nezasáhne.

Pilovitá cesta je poháněna konkrétní změnou genu nazývanou mutace BRAF spolu s procesem zvaným CpG island methylation [3]. Nemusíte si pamatovat genetické detaily. Praktický závěr je ten, že SSL se biologicky liší od běžných polypů, někdy mohou po zahájení progrese postupovat k rakovině rychleji a představují přibližně 15 až 30 procent všech kolorektálních karcinomů [3].

Co ve zprávě znamená „with dysplasia“

U některých SSL se objevuje nález nazývaný dysplazie, což je patologická zkratka pro „buňky začaly pod mikroskopem vypadat abnormálně“. SSL s dysplazií jsou na cestě k rakovině dál než SSL bez dysplazie.

Pokud ve zprávě vidíte „dysplasia“, není to diagnóza rakoviny. Znamená to, že léze byla zachycena v pozdější prekancerózní fázi než běžná SSL. Interval do další kontroly bude pravděpodobně kratší a váš gastroenterolog bude chtít mít jistotu, že byla léze zcela odstraněna. Povzbudivá část je tato: i SSL s dysplazií se stále léčí stejně, tedy úplným odstraněním, a úplné odstranění je stále definitivní léčba.

Jak se SSL liší od běžných polypů

Ne každý polyp je stejný a to, jaký typ máte, ovlivňuje, co bude následovat. Tady je srovnání tří nejčastějších typů:

Hyperplastické polypy jsou v zásadě neškodné a nevyžadují stejné další sledování. SSL a tubulární adenomy jsou oba prekancerózní, ale postupují odlišnými biologickými cestami. Pokud vaše zpráva uvádí více než jeden typ, interval další kontroly se obvykle řídí nálezem s nejvyšším rizikem.

Co způsobuje přisedlé pilovité léze?

Upřímná odpověď: výzkumníci přesně nevědí, proč se u některých lidí SSL vyvíjejí a u jiných ne. Vědí ale, že pravděpodobnost zvyšuje kombinace genetických faktorů a životního stylu.

Věci, které změnit nemůžete

Věk hraje roli. SSL jsou častější s přibývajícím věkem. Riziko zvyšuje i rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu [3]. V souhrnných datech se zdá, že rozložení mezi muži a ženami je přibližně podobné, i když výsledky jednotlivých studií se liší [2].

Věci, které změnit můžete

Kouření je nejsilněji spojený ovlivnitelný rizikový faktor pro pilovité polypy; podle metaanalýzy je u kuřáků riziko přibližně 2,5krát vyšší [4]. Vyšší výskyt souvisí také s nadměrnou konzumací alkoholu, obezitou, stravou bohatou na červené a zpracované maso a obecně nízkým příjmem vlákniny [4].

Tohle není moralizování. Pokud kouříte nebo hodně pijete, neznamená to s jistotou, že jste si svou SSL způsobili. Ale pokud se díváte na zprávu a ptáte se „co mohu udělat“, právě tohle jsou kroky, které výzkum skutečně podporuje. Přestat kouřit a omezit alkohol jsou dva zásahy s největší vahou.

Způsobují přisedlé pilovité léze příznaky?

Téměř ve všech případech ne. SSL jsou tiché. Většina lidí, kteří je mají, necítí vůbec nic, a právě proto screeningová kolonoskopie existuje. Cílem je najít tyto útvary dřív, než narostou natolik, aby se samy projevily.

Ve vzácných případech, kdy SSL příznaky způsobuje, je to obvykle proto, že už hodně narostla. Možné známky zahrnují:

• Krev ve stolici (jasně červená nebo tmavá a dehtovitá)
• Nevysvětlitelné změny vyprazdňování, které trvají déle než několik týdnů
• Anémii z nedostatku železa zjištěnou při běžných krevních testech
• Přetrvávající břišní obtíže (méně časté)

Pokud máte některý z těchto příznaků, nečekejte na další plánovaný screening. Zavolejte svému lékaři. A pokud žádný z nich nemáte, neberte to jako znamení, že screening můžete vynechat. Smyslem kolonoskopie je najít to, co sami necítíte.

Jak se SSL nacházejí a diagnostikují

Během kolonoskopie

SSL jsou proslulé tím, že se špatně vidí. Jsou ploché, často mají stejnou barvu jako okolní tkáň a mnohé jsou pokryté tenkou vrstvou hlenu, která zamlžuje jejich okraje. Zkušený endoskopista se učí hledat jemné stopy: ložisko sliznice, které je o něco bledší, drobné narušení normální cévní kresby nebo nenápadný lem nánosu či bublinek, který naznačuje lézi pokrytou hlenem pod ním.

Právě proto je tak důležitá kvalita přípravy střeva. Pokud vaše tlusté střevo není dokonale vyčištěné, i malé množství zbytkové stolice může plochou SSL úplně skrýt. Dobrá příprava není zdvořilé doporučení. Přímo souvisí s tím, zda bude léze nalezena.

Moderní nástroje pomáhají. High-definition kolonoskopy a narrow-band imaging (technologie filtrování světla, která zviditelňuje cévy a povrchové vzorce) zlepšují detekci a charakterizaci SSL [5]. Aktivně se zkoumají i systémy detekce s pomocí AI a vypadají slibně, i když souhrnné výsledky konkrétně pro detekci SSL zůstávají nejednoznačné. Pokud si vybíráte zařízení pro další kolonoskopii, je rozumné zeptat se na jejich adenoma detection rate a na to, zda tyto technologie používají.

Co se děje s odebranou tkání

Poté, co lékař lézi odstraní, putuje k patologovi, který ji prohlédne pod mikroskopem a stanoví definitivní diagnózu. Právě histologická zpráva vám s jistotou řekne, zda šlo o SSL, hyperplastický polyp nebo něco jiného.

Vaše zpráva obvykle obsahuje:

• Typ léze (přisedlá pilovitá léze, hyperplastický polyp, tubulární adenom atd.)
• Velikost v milimetrech
• Lokalizaci (cékum, vzestupný tračník, příčný tračník atd.)
• Zda je přítomna dysplazie, a pokud ano, nízkého nebo vysokého stupně
• Zda byly okraje čisté (tedy že byla odstraněna celá léze s lemem normální tkáně kolem)

Pokud vám cokoli ve zprávě nedává smysl, požádejte při kontrolní návštěvě o vysvětlení srozumitelným jazykem. Máte právo rozumět vlastním zdravotním záznamům.

Jak se přisedlé pilovité léze odstraňují

Zákrok má odborný název polypektomie, ale průběh bývá obvykle bez komplikací. Většina SSL se odstraní při té samé kolonoskopii, při které jsou nalezeny, takže nepotřebujete druhý výkon. Tady jsou běžné techniky.

Polypektomie studenou kličkou je standardem pro většinu SSL menších než 10 mm [5]. Tenká drátěná klička se zavede endoskopem, nasadí se kolem báze léze a utáhne se tak, aby ji čistě odřízla. Nepoužívá se elektrický proud, což snižuje riziko krvácení a hlubšího poranění tkáně. Nic neucítíte.

Endoscopic mucosal resection (EMR) se používá u větších nebo plošších SSL a US Multi-Society Task Force doporučuje zvažovat EMR u pilovitých lézí o velikosti 10 až 19 mm a důrazně ji doporučuje u lézí 20 mm a větších [5]. Pod lézi se vstříkne fyziologický roztok (často obarvený modře), aby ji nadzvedl od hlubší svalové vrstvy. Nadzvednutá léze se pak odstraní kličkou. Injekce také pomáhá endoskopistovi lépe vidět okraje, což je u SSL důležité, protože jejich hranice bývají velmi nejasné.

Endoscopic submucosal dissection (ESD) je pokročilejší technika pro neobvykle velké nebo složité léze. Je běžnější v Japonsku a některých částech Evropy než v USA, ale její dostupnost roste.

Proč je úplné odstranění tak důležité

Tady je něco, co většina článků pro pacienty nezmiňuje. SSL měly historicky vyšší míru neúplného odstranění než jiné typy polypů. Přelomová studie CARE zjistila, že po standardní polypektomii kličkou zůstala reziduální tkáň přibližně u 31 procent SSL, ve srovnání s asi 7 procenty u konvenčních adenomů [6].

To zní znepokojivě, dokud nepochopíte, co se s tím dělá. Dobrý endoskopista často použije modré barvivo k označení hranic léze, u větších SSL zvolí EMR místo obyčejné kličky a doporučí kratší interval kontroly (někdy 6 měsíců), aby se zkontrolovalo místo resekce. Pokud byla vaše SSL velká, stojí za to zeptat se lékaře, nakolik si je jistý, že byla odstraněna celá, a zda je vhodná časná kontrola.

Co dělat a co nedělat po odstranění

Mírné krvácení během prvních 24 až 48 hodin po polypektomii je běžné a obvykle samo ustane. Silné krvácení, přetrvávající výrazná bolest nebo horečka by měly vést k telefonátu vašemu lékaři.

Termín vaší kontrolní kolonoskopie

Jakmile je SSL nalezena a odstraněna, přecházíte do režimu, kterému se říká surveillance neboli sledování. To jednoduše znamená, že vaše budoucí kolonoskopie budou probíhat v kratších intervalech než standardní screening po 10 letech. Logika je jednoduchá: lidé, u nichž se vyvine jedna SSL, mají statisticky vyšší pravděpodobnost, že se u nich vyvine další, a včasné zachycení té příští je to, oč tu jde.

Současná doporučení vycházejí z konsenzuální aktualizace US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer z roku 2020 [7]. Váš gastroenterolog přizpůsobí interval vašim konkrétním nálezům, ale obecný rámec vypadá takto:

Tyto intervaly předpokládají, že vaše kolonoskopie byla kvalitní a příprava střeva dostatečná. Pokud jedno z toho neplatilo, lékař může interval zkrátit.

Jedna praktická rada: požádejte ordinaci svého gastroenterologa, aby vás zařadila do svého systému připomínek. Dobrá praxe se ozve automaticky, když nastane čas. Nespoléhejte se na vlastní paměť, pokud jde o připomínku za 3 roky.

Syndrom pilovité polypózy: když záleží na více než jedné SSL

Pokud vaše zpráva ukazuje jednu SSL, nebo dokonce dvě či tři, téměř jistě syndrom pilovité polypózy nemáte. Přesto stojí za to vědět, o co jde, protože malého počtu čtenářů se to týkat bude.

Syndrom pilovité polypózy (SPS) je vzácný stav, při kterém se u člověka vyvine mnoho pilovitých polypů v celém tlustém střevě. Kritéria WHO z roku 2019 pro diagnózu SPS jsou [8]:

• Alespoň 5 pilovitých lézí nalezených nad konečníkem, všechny o velikosti 5 mm nebo více, přičemž alespoň 2 z nich mají 10 mm nebo více, NEBO
• Více než 20 pilovitých lézí jakékoli velikosti rozložených po celém tlustém střevě, přičemž alespoň 5 je nad konečníkem

Celoživotní riziko kolorektálního karcinomu u SPS bylo v systematickém přehledu a metaanalýze z roku 2022 odhadnuto celkově přibližně na 20 procent, s výraznou variabilitou podle podtypu WHO a stavu surveillance [8]. Proto se lidé se SPS obvykle vyšetřují každoročně a často jsou odesíláni na genetické poradenství. Příbuzní prvního stupně lidí se SPS by také měli začít se screeningem dříve než běžná populace, obvykle kolem 40 let nebo o 10 let dříve, než byl postižený člen rodiny diagnostikován.

Pokud váš lékař zmínil SPS nebo tuto možnost nastolil, zeptejte se na doporučení ke genetickému vyšetření. Není to děsivý rozhovor. Genetický poradce vám může pomoci pochopit, co to znamená pro vás a vaši rodinu a zda má smysl další testování.

Dá se vzniku přisedlých pilovitých lézí předcházet?

Riziko můžete snížit, ale nemůžete zaručit, že se u vás nikdy nevyvinou. Nejsilnější kroky podložené důkazy jsou ty, které jste už viděli mezi rizikovými faktory, jen čtené obráceně [4]:

• Přestaňte kouřit. Ze všeho na tomto seznamu má právě tohle nejkonzistentnější důkazy.
• Omezte alkohol. Nadměrné pití souvisí s vyšším výskytem pilovitých polypů.
• Udržujte si přiměřenou tělesnou hmotnost.
• Jezte méně červeného a zpracovaného masa.
• Jezte více vlákniny (ovoce, zelenina, celozrnné obiloviny, luštěniny).

Objevují se slibné, ale zatím ne definitivní důkazy o pravidelném užívání aspirinu, doplňování vápníku a vitaminu D v prevenci polypů [4]. Pokud vás zajímá, zda je něco z toho vhodné právě pro vás, proberte to s lékařem, místo abyste něco začali sami. Zejména aspirin nese reálné riziko krvácení, které je potřeba zvážit oproti možnému přínosu.

Jediným nejúčinnějším nástrojem prevence není pilulka ani dieta. Je to screening. US Preventive Services Task Force v roce 2021 snížila doporučený věk pro zahájení rutinního screeningu kolorektálního karcinomu na 45 let u dospělých s průměrným rizikem [9]. Pokud máte rodinnou anamnézu nebo jiné rizikové faktory, možná budete muset začít dříve.

Je přisedlá pilovitá léze rakovina?

Ne. SSL je prekancerózní, ne nádorová. Pokud by zůstala na místě, může se během mnoha let pomalu změnit v kolorektální karcinom, a právě proto je standardní léčbou odstranění při kolonoskopii. Jakmile je venku a okraje jsou čisté, tato konkrétní léze se už nemůže stát rakovinou.

Mám se přisedlé pilovité léze obávat?

Obava asi není ten správný rámec. Spíš pozornost. Většina SSL je zachycena včas, kompletně odstraněna a už nikdy nezpůsobí problém. To nejvíc ochranné, co teď můžete udělat, je objednat si další doporučenou kolonoskopii a opravdu na ni přijít. Někteří čtenáři mají pocit, že prekancerózní nález spustí stejnou vlnu šoku, obav a otázek „co to vlastně znamená“, jakou lidé popisují po plné diagnóze rakoviny. Pokud jste právě v tomhle bodě, náš průvodce emocionálními fázemi onkologické diagnózy tenhle oblouk popisuje otevřeně a nabízí praktické způsoby, jak jím projít.

Může se přisedlá pilovitá léze po odstranění vrátit?

Konkrétní léze, která byla úplně odstraněna, znovu nenaroste. V průběhu času se však mohou v jiné části tlustého střeva vyvinout nové SSL, a právě proto je další sledování důležité. Pokud velká SSL nebyla odstraněna celá, tkáň může v tom místě znovu dorůst, a proto může lékař doporučit časnou kontrolu.

Jak rychle se SSL změní v rakovinu?

Pilovitá cesta bývá obvykle pomalá a často se rozvíjí mnoho let nebo dokonce desetiletí. Právě tento pozvolný průběh je důvod, proč pravidelný screening zachytí naprostou většinu SSL dávno před tím, než by stačily pokročit.

Musím o své SSL říct rodině?

Ano, zejména příbuzným prvního stupně (rodiče, sourozenci, dospělé děti). Rodinná anamnéza prekancerózních polypů může ovlivnit věk, kdy by měli začít se screeningem, i to, jak často ho potřebují. Krátký rozhovor teď může v budoucnu skutečně změnit život někomu z rodiny.

Otázky pro vašeho gastroenterologa

Vytiskněte si tento seznam, udělejte si screenshot nebo si ho napište do telefonu před příští návštěvou. Když se na tyto věci zeptáte, bude rozhovor asi pětkrát užitečnější.

• Byla moje přisedlá pilovitá léze odstraněna úplně, nebo existuje obava z reziduální tkáně?
• Ukázala histologická zpráva dysplazii? Pokud ano, šlo o nízký, nebo vysoký stupeň?
• Kolik SSL bylo nalezeno, jak byly velké a v jakých částech mého tlustého střeva?
• Kdy by podle dnešních nálezů měla být moje další kolonoskopie?
• Měli by moji sourozenci, děti nebo rodiče začít se screeningem dříve než ve standardním věku?
• Doporučil byste na základě toho, co jste viděl, nějaké konkrétní změny životního stylu?
• Splňují moje nálezy kritéria syndromu pilovité polypózy, nebo bych měl/a navštívit genetického poradce?
• Jaké příznaky by mě měly vést k tomu, abych zavolal/a do ordinace ještě před další plánovanou kontrolou?
• Mohu dostat kopii své histologické zprávy a snímků z kolonoskopie pro své záznamy?
• Jak nejlépe tyto informace přenést, pokud změním lékaře nebo pojištění?

Ještě jedna věc

Diagnóza SSL působí děsivě, když ta slova čtete poprvé. Pomáhá přerámovat si, co se vlastně stalo. Útvar, který měl potenciál se během let stát rakovinou, byl nalezen dřív, než k tomu vůbec dostal šanci. Byl odstraněn. Teď máte o svém tlustém střevě více informací, než bude mít většina lidí kdy o tom svém.

Další kroky jsou odtud přímočaré. Zapište si termín další kolonoskopie do kalendáře. Na kontrolu si vezměte výše uvedený seznam otázek. Řekněte to rodině. Pokud kouříte, je to rozumný impulz přestat.

Zachytili jste to včas. Systém fungoval.

Reference

[1] Murakami, T., Sakamoto, N., & Nagahara, A. (2022). Sessile serrated lesions: Clinicopathological characteristics, endoscopic diagnosis, and management. Digestive Endoscopy, 34(7), 1096–1109. https://doi.org/10.1111/den.14273

[2] Meester, R. G. S., van Herk, M. M. A. G. C., Lansdorp-Vogelaar, I., & Ladabaum, U. (2020). Prevalence and clinical features of sessile serrated polyps: A systematic review. Gastroenterology, 159(1), 105–118.e25. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.025

[3] Crockett, S. D., & Nagtegaal, I. D. (2019). Terminology, molecular features, epidemiology, and management of serrated colorectal neoplasia. Gastroenterology, 157(4), 949–966.e4. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.06.041

[4] Bailie, L., Loughrey, M. B., & Coleman, H. G. (2017). Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 152(1), 92–104. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.003

[5] Kaltenbach, T., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Gupta, S., Lieberman, D., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Endoscopic removal of colorectal lesions—Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1095–1129. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.018

[6] Pohl, H., Srivastava, A., Bensen, S. P., Anderson, P., Rothstein, R. I., Gordon, S. R., Levy, L. C., Toor, A., Mackenzie, T. A., Rösch, T., & Robertson, D. J. (2013). Incomplete polyp resection during colonoscopy—Results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology, 144(1), 74–80.e1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23022496/

[7] Gupta, S., Lieberman, D., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1131–1153.e5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044092/

[8] Muller, C., Yamada, A., Ikegami, S., Haider, H., Komaki, Y., Komaki, F., Micic, D., & Sakuraba, A. (2022). Risk of colorectal cancer in serrated polyposis syndrome: A systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(3), 622–630.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.05.057

[9] US Preventive Services Task Force, Davidson, K. W., Barry, M. J., Mangione, C. M., Cabana, M., Caughey, A. B., Davis, E. M., Donahue, K. E., Doubeni, C. A., Krist, A. H., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Owens, D. K., Pbert, L., Silverstein, M., Stevermer, J., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2021). Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325(19), 1965–1977. https://doi.org/10.1001/jama.2021.6238