Сесилна серратирана лезия (вид плосък полип на дебелото черво): какво означава за вас (ръководство за пациенти)

Медицинско уточнение: Тази статия е само с образователна цел и не замества персонализирания съвет от квалифициран гастроентеролог.

Основни изводи Сесилната серратирана лезия (SSL) не е рак. Това е плосък, предраков израстък в дебелото черво, който може да бъде напълно отстранен по време на колоноскопия. В миналото SSL се наричаха sessile serrated polyps (SSPs) или sessile serrated adenomas (SSAs). Световната здравна организация промени името през 2019 г., но и трите термина описват едно и също нещо. Повечето SSL се образуват в дясната част на дебелото черво и може да се забелязват по-трудно от обикновените полипи, защото са плоски, бледи и често скрити под тънък слой слуз. След като една SSL бъде напълно отстранена, точно тази лезия не може да се превърне в рак. Отстраняването е окончателно лечение. Следващата ви колоноскопия вероятно ще бъде насрочена по-рано от стандартните 10 години, обикновено след 3 или 5 години, в зависимост от размера, броя на лезиите и дали е открита дисплазия. Приблизително 15 до 30 процента от колоректалните карциноми възникват по серратирания път, поради което откриването и отстраняването на SSL е толкова важно.

Ако четете това, има голям шанс вие (или човек, когото обичате) току-що да сте получили хистологичен резултат след колоноскопия и в него да са присъствали думите "sessile serrated lesion". Вероятно стомахът ви се е свил. Може би веднага сте отворили Google. Може би още държите резултата в ръката си.

Поемете си дъх. Сесилната серратирана лезия не е рак и в повечето случаи откриването ѝ наистина е добра новина. Това означава, че скринингът е подействал. Израстъкът е уловен рано, вече е отстранен или предстои да бъде, а лекарят ви вече има по-ясна представа как да ви предпази занапред.

Ще ви преведа през това какво точно представлява сесилната серратирана лезия, по какво се различава от обикновените полипи, какво се случва при отстраняването и как ще изглежда проследяването ви. До края ще имате ясен списък с въпроси, които да занесете на своя гастроентеролог, за да не гадаете.

Какво е сесилна серратирана лезия?

Сесилната серратирана лезия е анормален плосък израстък по вътрешната обвивка на дебелото черво. Тя е изградена от клетки, които са започнали да растат по дезорганизиран, назъбен модел, който патолозите могат да видят под микроскоп.

Думата може да се разложи така. "Sessile" означава плосък или с широка основа, за разлика от полип, който расте на краче като гъба. "Serrated" описва назъбения модел на клетките. "Lesion" е общ медицински термин за всяка анормална зона от тъкан. Звучи по-страшно, отколкото е. В този контекст просто означава "израстък".

SSL се считат за предракови. Това не означава, че са рак, и не означава, че непременно ще станат рак. Означава, че ако останат на мястото си в продължение на много години, малък процент от тях в крайна сметка може да се превърне в колоректален карцином. Отстраняването им е това, което предотвратява това.

Защо името непрекъснато се променя

Това обърква почти всеки, който чете хистологичния си резултат. Може да видите някой от следните термини:

• Sessile serrated polyp (SSP)
• Sessile serrated adenoma (SSA)
• Sessile serrated lesion (SSL)

Всички означават едно и също. WHO официално актуализира наименованието на "sessile serrated lesion" през 2019 г., защото патолозите прецениха, че по-старите термини създават объркване [1].

В някои резултати ще бъде добавена фразата "with dysplasia" или "without dysplasia". След малко ще обясним какво означава това.

Къде се образуват SSL в дебелото черво

Повечето сесилни серратирани лезии се появяват в дясната част на дебелото черво, в областта, наречена проксимално дебело черво [2]. Това включва цекума (където тънкото и дебелото черво се срещат) и възходящото дебело черво — частта, която върви нагоре по дясната страна на корема.

Това има значение по две причини. Първо, дясното дебело черво е по-далеч от ануса, откъдето започва всяка колоноскопия. Апаратурата трябва да измине цялата дължина на дебелото черво, за да се провери тази зона, така че добрата подготовка на червата и опитният ендоскопист имат реално значение. Второ, десностранните полипи исторически са били пропускани по-често от левостранните, което е част от причината SSL да са били подценявани толкова дълго.

Обикновените полипи (конвенционални аденоми) могат да се образуват навсякъде, но са разпределени по-равномерно в дебелото черво. Хиперпластичните полипи, един безвреден "роднина" на SSL, най-често се появяват в лявата страна близо до ректума.

Сесилните серратирани лезии рак ли са?

Не. Сесилната серратирана лезия не е рак. Тя е предракова, което означава, че има потенциал с годините да се превърне в рак, ако бъде оставена без лечение. Пълното отстраняване по време на колоноскопия елиминира този риск за лезията, която е била премахната.

Това е краткият отговор. Ето и по-пълната картина.

Серратираният път, обяснен накратко

Повечето ракови заболявания на дебелото черво започват като конвенционален аденом (друг вид полип) и следват това, което патолозите наричат път аденом-карцином. SSL поемат по различен маршрут, наречен серратиран път. Мислете за това като за два отделни пътя, които могат да доведат до една и съща крайна точка, ако никой не се намеси.

Серратираният път се задвижва от специфична генна промяна, наречена BRAF mutation, заедно с процес, наречен CpG island methylation [3]. Не е нужно да запомняте генетиката. Практическият извод е, че SSL са биологично различни от обикновените полипи, понякога могат да прогресират към рак по-бързо, след като започнат да прогресират, и представляват приблизително 15 до 30 процента от всички колоректални карциноми [3].

Какво означава "with dysplasia" във вашия резултат

Някои SSL показват находка, наречена дисплазия, което на езика на патологията означава "клетките са започнали да изглеждат анормално под микроскоп". SSL с дисплазия са по-напред по пътя към рака, отколкото SSL без дисплазия.

Ако видите "dysplasia" в резултата си, това не е диагноза рак. Това означава, че лезията е уловена в по-късен предраков стадий, отколкото обикновена SSL. Интервалът до следващия ви контрол вероятно ще бъде по-кратък и гастроентерологът ви ще иска да се увери, че лезията е била напълно отстранена. Окуражаващата част е следната: дори SSL с дисплазия се лекуват по същия начин — чрез пълно отстраняване — и пълното отстраняване остава окончателно лечение.

По какво SSL се различават от обикновените полипи

Не всеки полип е еднакъв и това кой тип имате определя какво следва. Ето как се сравняват трите най-чести вида:

Хиперпластичните полипи са по същество безвредни и не изискват същото проследяване. SSL и тубуларните аденоми и двата са предракови, но вървят по различни биологични пътища. Ако в резултата ви са изброени повече от един тип, интервалът за проследяване обикновено ще се основава на находката с най-висок риск.

Какво причинява сесилните серратирани лезии?

Честният отговор е: изследователите не знаят точно защо някои хора развиват SSL, а други не. Това, което знаят, е, че комбинация от генетични фактори и фактори на начина на живот повишава вероятността.

Неща, които не можете да промените

Възрастта има значение. SSL стават по-чести с напредването на възрастта. Фамилната анамнеза за колоректален карцином също повишава риска [3]. Разпределението по пол изглежда приблизително сходно между мъжете и жените в обединените данни, макар че отделните проучвания дават различни резултати [2].

Неща, които можете да промените

Тютюнопушенето е най-силно свързаният модифицируем рисков фактор за серратирани полипи, като метаанализ оценява приблизително 2,5 пъти по-висок риск при пушачите [4]. Тежката употреба на алкохол също е свързана с по-високи честоти, както и затлъстяването, храненето с много червено и преработено месо и като цяло хранителен режим с ниско съдържание на фибри [4].

Нищо от това не е назидание. Ако пушите или пиете много, не сте "причинили" своята SSL със сигурност. Но ако гледате резултата и се питате "какво мога да направя", това са лостовете, които изследванията реално подкрепят. Отказването от цигарите и ограничаването на алкохола са двете неща с най-голяма тежест.

Причиняват ли сесилните серратирани лезии симптоми?

В почти всеки случай — не. SSL са "тихи". Повечето хора, които ги имат, изобщо не усещат нищо, което е и цялата причина скрининговата колоноскопия да съществува. Целта е тези израстъци да бъдат открити, преди да са станали достатъчно големи, за да се проявят.

В редките случаи, когато SSL все пак причинява симптоми, това обикновено е защото е нараснала значително. Възможните признаци включват:

• Кръв в изпражненията (яркочервена или тъмна, като катран)
• Необяснима промяна в навиците на изхождане, която продължава повече от няколко седмици
• Желязодефицитна анемия, установена при рутинни кръвни изследвания
• Устойчив коремен дискомфорт (нечесто)

Ако имате някой от тези симптоми, не чакайте следващия си скрининг. Обадете се на лекаря си. А ако нямате нито един от тях, не приемайте това като знак, че можете да пропуснете скрининга. Целият смисъл на колоноскопията е, че тя открива това, което не можете да усетите.

Как се откриват и диагностицират SSL

По време на колоноскопията

SSL са известни с това, че се виждат трудно. Те са плоски, често със същия цвят като околната тъкан, а много от тях са покрити с тънка слузна "капачка", която прави границите им неясни. Опитният ендоскопист се научава да търси фини подсказки: участък от лигавица, който е леко по-блед, малко нарушение в нормалния съдов рисунък, слаб ръб от налепи или мехурчета, който подсказва слузно-покрита лезия отдолу.

Ето защо качеството на подготовката на червата е толкова важно. Ако дебелото ви черво не е почистено добре, малки количества задържани изпражнения могат напълно да скрият плоска SSL. Добрата подготовка не е просто любезна препоръка. Тя е пряко свързана с това дали една лезия ще бъде открита.

Съвременните инструменти помагат. Високорезолюционните колоноскопи и narrow-band imaging (технология за филтриране на светлината, която прави съдовете и повърхностните модели по-видими) подобряват откриването и характеризирането на SSL [5]. Системите за AI-assisted detection се изследват активно и показват обещаващи резултати, макар че обединените данни конкретно за откриване на SSL засега остават смесени. Ако избирате лечебно заведение за следващата си колоноскопия, е разумно да попитате какъв е техният adenoma detection rate и дали използват тези технологии.

Какво се случва с тъканта

След като лекарят ви отстрани лезията, тя отива при патолог, който я разглежда под микроскоп и поставя официалната диагноза. Именно този хистологичен резултат ви казва окончателно дали сте имали SSL, хиперпластичен полип или нещо друго.

Вашият резултат обикновено включва:

• Типа на лезията (сесилна серратирана лезия, хиперпластичен полип, тубуларен аденом и т.н.)
• Размер в милиметри
• Локализация (цекум, възходящо дебело черво, трансверзум и т.н.)
• Дали има дисплазия и ако да — нискостепенна или високостепенна
• Дали резекционните ръбове са чисти (което означава, че цялата лезия е отстранена с ивица нормална тъкан около нея)

Ако нещо в резултата ви не е ясно, поискайте обяснение на разбираем език на контролния преглед. Имате право да разбирате собствената си медицинска документация.

Как се отстраняват сесилните серратирани лезии

Процедурата по отстраняване има клинично име — полипектомия — но преживяването обикновено протича без особени събития. Повечето SSL се премахват по време на същата колоноскопия, при която са открити, така че не ви е нужна втора процедура. Ето най-честите техники.

Cold snare polypectomy е стандартът за повечето SSL под 10 mm [5]. Тънка телена примка се прекарва през апарата, поставя се около основата на лезията и се стяга, за да я отреже чисто. Не се използва електричество, което намалява риска от кървене и по-дълбоко увреждане на тъканите. Няма да го усетите.

Endoscopic mucosal resection (EMR) се използва за по-големи или по-плоски SSL, а US Multi-Society Task Force препоръчва да се обмисли EMR за серратирани лезии в диапазона 10 до 19 mm и силно я препоръчва за лезии 20 mm или по-големи [5]. Под лезията се инжектира физиологичен разтвор (често оцветен в синьо), за да я повдигне от по-дълбокия мускулен слой. След това повдигнатата лезия се отстранява с примка. Инжектирането също помага на ендоскописта да види по-ясно границите, което е важно при SSL, защото краищата им са толкова неясни.

Endoscopic submucosal dissection (ESD) е по-усъвършенствана техника за необичайно големи или сложни лезии. Тя е по-честа в Япония и части от Европа, отколкото в САЩ, но достъпността ѝ нараства.

Защо пълното отстраняване е толкова важно

Ето нещо, което повечето статии за пациенти не споменават. Исторически SSL са имали по-висок процент на непълно отстраняване от други видове полипи. Класическото проучване CARE установява, че при около 31 процента от SSL е оставала остатъчна тъкан след стандартна snare polypectomy, в сравнение с около 7 процента при конвенционалните аденоми [6].

Това звучи тревожно, докато не разберете какво се прави по въпроса. Добрият ендоскопист често използва инжектиране на синя боя, за да очертае границите на лезията, избира EMR вместо обикновена примка при по-големи SSL и препоръчва по-кратък интервал до контролата (понякога 6 месеца) специално за проверка на мястото на резекцията. Ако вашата SSL е била голяма, струва си да попитате лекаря си колко е уверен, че е напълно отстранена, и дали е оправдан кратък контролен преглед.

Какво да правите и какво да не правите след отстраняването

Леко кървене през първите 24 до 48 часа след полипектомия е често и обикновено спира от само себе си. Обилното кървене, упоритата силна болка или температура трябва да доведат до обаждане на лекаря ви.

Графикът за следващата ви колоноскопия

След като бъде открита и отстранена SSL, преминавате към това, което се нарича проследяване. Това просто означава, че бъдещите ви колоноскопии ще се правят по-често от стандартния скринингов интервал от 10 години. Логиката е проста: хората, които развиват една SSL, статистически са по-склонни да развият и друга, а ранното улавяне на следващата е цялата игра.

Настоящите препоръки идват от консенсусната актуализация от 2020 г. на US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer [7]. Вашият гастроентеролог ще съобрази интервала с конкретните ви находки, но ето общата рамка:

Тези интервали предполагат, че колоноскопията ви е била с високо качество и че подготовката на червата е била адекватна. Ако някое от двете е било под оптималното, лекарят ви може да съкрати интервала.

Един практичен съвет: помолете кабинета на гастроентеролога да ви включи в тяхната recall system. Добрата практика ще се свърже с вас автоматично, когато наближи срокът. Не разчитайте на собствената си памет за напомняне след 3 години.

Serrated polyposis syndrome: когато повече от една SSL има значение

Ако в резултата ви има една SSL, или дори две или три, почти сигурно нямате serrated polyposis syndrome. Но си струва да знаете какво е това, защото малък брой читатели ще попаднат в тази група.

Serrated polyposis syndrome (SPS) е рядко състояние, при което човек развива много серратирани полипи в цялото дебело черво. Критериите на WHO от 2019 г. за поставяне на диагноза SPS са [8]:

• Най-малко 5 серратирани лезии, открити над ректума, всички 5 mm или по-големи, като поне 2 от тях са 10 mm или по-големи, ИЛИ
• Повече от 20 серратирани лезии с какъвто и да е размер, разпределени в цялото дебело черво, като поне 5 са над ректума

Пожизненият риск от колоректален карцином при SPS е оценен на приблизително 20 процента общо в систематичен преглед и метаанализ от 2022 г., с големи вариации според подтипа по WHO и статуса на проследяване [8]. Ето защо хората със SPS обикновено се проследяват ежегодно и често се насочват за генетично консултиране. Роднините от първа степен на хора със SPS също трябва да започнат скрининга по-рано от общата популация, обикновено около 40-годишна възраст или 10 години преди възрастта, на която е бил диагностициран засегнатият член на семейството.

Ако лекарят ви е споменал SPS или е повдигнал такава възможност, попитайте за насочване към генетик. Това не е страшен разговор. Генетичният консултант може да ви помогне да разберете какво означава това за вас и вашето семейство и дали си струва допълнително изследване.

Можете ли да предотвратите сесилните серратирани лезии?

Можете да намалите риска си, но не можете да гарантирате, че никога няма да развиете такава. Най-силно подкрепените от доказателства стъпки са същите, които вече видяхте изброени като рискови фактори, прочетени наобратно [4]:

• Откажете цигарите. От всичко в този списък за това има най-последователни доказателства.
• Ограничете алкохола. Силната употреба на алкохол е свързана с по-висока честота на серратирани полипи.
• Поддържайте разумно телесно тегло.
• Яжте по-малко червено и преработено месо.
• Приемайте повече фибри (плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, бобови култури).

Има появяващи се, но все още неокончателни данни за редовната употреба на aspirin, calcium supplementation и vitamin D за профилактика на полипи [4]. Ако се чудите дали нещо от това е подходящо за вас, обсъдете го с лекаря си, вместо да започвате нещо сами. Особено aspirin носи реален риск от кървене, който трябва да се прецени спрямо потенциалните ползи.

Най-ефективният инструмент за профилактика не е хапче и не е диета. Това е скринингът. US Preventive Services Task Force понижи препоръчителната начална възраст за рутинен скрининг за колоректален карцином на 45 години през 2021 г. за възрастни със среден риск [9]. Ако имате фамилна анамнеза или други рискови фактори, може да се наложи да започнете по-рано.

Сесилната серратирана лезия рак ли е?

Не. SSL е предракова, а не ракова. Тя може бавно да се превърне в колоректален карцином в продължение на много години, ако остане на мястото си, поради което отстраняването по време на колоноскопия е стандартното лечение. След като бъде премахната и резекционните ръбове са чисти, точно тази лезия не може да стане рак.

Трябва ли да се тревожа за сесилна серратирана лезия?

Тревогата не е най-точната рамка. Вниманието е. Повечето SSL се хващат рано, отстраняват се напълно и никога не създават проблеми. Най-защитното нещо, което можете да направите сега, е да насрочите следващата препоръчана колоноскопия и да спазите часа. Някои читатели усещат, че предраковата находка предизвиква същата вълна от шок, тревога и "какво всъщност означава това", каквато хората описват след пълна диагноза рак. Ако точно там се намирате в момента, нашето ръководство за емоционалните етапи при диагноза рак разглежда този процес честно и предлага практични начини да преминете през него.

Може ли сесилната серратирана лезия да се върне след отстраняване?

Конкретната лезия, която е била напълно отстранена, не може да порасне отново. С времето на други места в дебелото черво могат да се появят нови SSL, поради което проследяването е важно. Ако голяма SSL не е била премахната напълно, на това място може да израсне отново тъкан, затова лекарят ви може да препоръча контролен преглед след кратък интервал.

Колко бързо една SSL се превръща в рак?

Серратираният път обикновено е бавен и най-често се развива в продължение на много години или дори десетилетия. Именно този постепенен ход е причината редовният скрининг да улавя огромното мнозинство SSL много преди изобщо да прогресират.

Трябва ли да кажа на семейството си за моята SSL?

Да, особено на роднините от първа степен (родители, братя и сестри, пълнолетни деца). Фамилната анамнеза за предракови полипи може да повлияе на възрастта, на която те трябва да започнат скрининг, и на честотата му. Един кратък разговор сега наистина може да промени живота на член от семейството по-нататък.

Въпроси, които да зададете на гастроентеролога си

Разпечатайте този списък, направете му screenshot или го въведете в телефона си преди следващия преглед. Тези въпроси ще направят разговора около пет пъти по-полезен.

• Беше ли моята сесилна серратирана лезия напълно отстранена, или има някакво съмнение за остатъчна тъкан?
• Показа ли хистологичният ми резултат дисплазия? Ако да, нискостепенна или високостепенна беше тя?
• Колко SSL бяха открити, какъв размер имаха и в кои части на дебелото ми черво?
• Въз основа на днешните находки кога трябва да бъде следващата ми колоноскопия?
• Трябва ли моите братя и сестри, деца или родители да започнат скрининг по-рано от стандартната възраст?
• Има ли конкретни промени в начина на живот, които бихте препоръчали въз основа на видяното?
• Покриват ли моите находки критериите за serrated polyposis syndrome, или трябва да посетя генетичен консултант?
• Какви симптоми трябва да ме накарат да се обадя в кабинета преди следващия планиран преглед?
• Мога ли да получа копие от хистологичния си резултат и изображенията от колоноскопията за архива си?
• Ако сменя лекаря си или застраховката си, кой е най-добрият начин тази информация да бъде прехвърлена?

Още нещо накрая

Да получите диагноза SSL звучи страшно първия път, когато прочетете думите. Помага да преформулирате какво всъщност се е случило. Израстък, който е имал потенциала с годините да стане рак, е бил открит, преди изобщо да е получил този шанс. Той е бил отстранен. Сега знаете повече за своето дебело черво, отколкото повечето хора някога ще знаят за своето.

Работата оттук нататък е ясна. Запишете датата на следващата си колоноскопия в календара. Носете списъка с въпроси по-горе на контролния преглед. Кажете на семейството си. Ако пушите, това е разумен тласък да спрете.

Хванахте го навреме. Системата сработи.

Източници

[1] Murakami, T., Sakamoto, N., & Nagahara, A. (2022). Сесилни серратирани лезии: клиникопатологични характеристики, ендоскопска диагностика и лечение. Digestive Endoscopy, 34(7), 1096–1109. https://doi.org/10.1111/den.14273

[2] Meester, R. G. S., van Herk, M. M. A. G. C., Lansdorp-Vogelaar, I., & Ladabaum, U. (2020). Разпространение и клинични характеристики на sessile serrated polyps: систематичен преглед. Gastroenterology, 159(1), 105–118.e25. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.025

[3] Crockett, S. D., & Nagtegaal, I. D. (2019). Терминология, молекулярни характеристики, епидемиология и лечение на серратираната колоректална неоплазия. Gastroenterology, 157(4), 949–966.e4. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.06.041

[4] Bailie, L., Loughrey, M. B., & Coleman, H. G. (2017). Рискови фактори от начина на живот за серратирани колоректални полипи: систематичен преглед и метаанализ. Gastroenterology, 152(1), 92–104. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.003

[5] Kaltenbach, T., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Gupta, S., Lieberman, D., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Ендоскопско отстраняване на колоректални лезии — препоръки на US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1095–1129. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.018

[6] Pohl, H., Srivastava, A., Bensen, S. P., Anderson, P., Rothstein, R. I., Gordon, S. R., Levy, L. C., Toor, A., Mackenzie, T. A., Rösch, T., & Robertson, D. J. (2013). Непълна резекция на полипи по време на колоноскопия — резултати от проучването complete adenoma resection (CARE). Gastroenterology, 144(1), 74–80.e1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23022496/

[7] Gupta, S., Lieberman, D., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Препоръки за проследяване след колоноскопия и полипектомия: консенсусна актуализация на US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1131–1153.e5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044092/

[8] Muller, C., Yamada, A., Ikegami, S., Haider, H., Komaki, Y., Komaki, F., Micic, D., & Sakuraba, A. (2022). Риск от колоректален карцином при serrated polyposis syndrome: систематичен преглед и метаанализ. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(3), 622–630.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.05.057

[9] US Preventive Services Task Force, Davidson, K. W., Barry, M. J., Mangione, C. M., Cabana, M., Caughey, A. B., Davis, E. M., Donahue, K. E., Doubeni, C. A., Krist, A. H., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Owens, D. K., Pbert, L., Silverstein, M., Stevermer, J., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2021). Скрининг за колоректален карцином: препоръка на US Preventive Services Task Force. JAMA, 325(19), 1965–1977. https://doi.org/10.1001/jama.2021.6238