Siedząca zmiana ząbkowana (rodzaj płaskiego polipa jelita grubego): co to oznacza dla Ciebie (przewodnik dla pacjenta)

Zastrzeżenie medyczne: Ten artykuł ma wyłącznie charakter edukacyjny i nie zastępuje spersonalizowanej porady wykwalifikowanego gastroenterologa.

Najważniejsze informacje Siedząca zmiana ząbkowana (SSL) nie jest rakiem. To płaska, przedrakowa zmiana w jelicie grubym, którą można całkowicie usunąć podczas kolonoskopii. SSL dawniej nazywano sessile serrated polyps (SSP) albo sessile serrated adenomas (SSA). World Health Organization zmieniła nazwę w 2019 roku, ale wszystkie trzy określenia opisują to samo. Większość SSL powstaje po prawej stronie okrężnicy i może być trudniejsza do zauważenia niż zwykłe polipy, ponieważ są płaskie, blade i często ukryte pod cienką warstwą śluzu. Gdy SSL zostanie całkowicie usunięta, ta konkretna zmiana nie może już przekształcić się w raka. Usunięcie jest leczeniem definitywnym. Twoja kolejna kolonoskopia prawdopodobnie zostanie zaplanowana wcześniej niż standardowe 10 lat — zwykle za 3 lub 5 lat, w zależności od wielkości zmiany, liczby zmian oraz tego, czy stwierdzono dysplazję. Około 15 do 30 procent nowotworów jelita grubego rozwija się szlakiem ząbkowanym, dlatego wykrywanie i usuwanie SSL ma tak duże znaczenie.

Jeśli to czytasz, istnieje spora szansa, że Ty (albo ktoś Ci bliski) właśnie odebrałeś wynik badania histopatologicznego po kolonoskopii i znalazły się w nim słowa „siedząca zmiana ząbkowana”. Pewnie poczułeś ścisk w żołądku. Być może od razu wszedłeś do Google. A może nadal siedzisz z wynikiem w ręku.

Weź głęboki oddech. Siedząca zmiana ząbkowana nie jest rakiem, a w większości przypadków jej wykrycie to naprawdę dobra wiadomość. Oznacza to, że badanie przesiewowe zadziałało. Zmiana została wykryta wcześnie, została usunięta albo zaraz zostanie usunięta, a Twój lekarz ma teraz jaśniejszy obraz tego, jak chronić Cię dalej.

Przeprowadzę Cię dokładnie przez to, czym jest siedząca zmiana ząbkowana, czym różni się od zwykłych polipów, co dzieje się podczas usuwania i jak będzie wyglądała dalsza kontrola. Pod koniec będziesz mieć jasną listę pytań do gastroenterologa, żeby nie musieć niczego zgadywać.

Czym jest siedząca zmiana ząbkowana?

Siedząca zmiana ząbkowana to nieprawidłowa, płaska zmiana na wewnętrznej wyściółce jelita grubego. Składa się z komórek, które zaczęły rosnąć w nieuporządkowany, piłokształtny sposób widoczny dla patomorfologa pod mikroskopem.

Tę nazwę można rozłożyć na części. „Sessile” oznacza płaski lub szerokopodstawny, w przeciwieństwie do polipa, który rośnie na szypule jak grzybek. „Serrated” opisuje piłokształtny układ komórek. „Lesion” to ogólne medyczne określenie każdego nieprawidłowego obszaru tkanki. Brzmi groźniej, niż jest w rzeczywistości. W tym kontekście oznacza po prostu „zmianę” albo „narośl”.

SSL uważa się za zmiany przedrakowe. Nie oznacza to, że są rakiem, ani że na pewno staną się rakiem. Oznacza to, że jeśli pozostaną na miejscu przez wiele lat, niewielki odsetek z nich może ostatecznie przekształcić się w raka jelita grubego. Ich usunięcie temu zapobiega.

Dlaczego nazwa wciąż się zmienia

To dezorientuje prawie każdego, kto czyta swój wynik histopatologiczny. Możesz zobaczyć któreś z tych określeń:

• Sessile serrated polyp (SSP)
• Sessile serrated adenoma (SSA)
• Sessile serrated lesion (SSL)

Wszystkie oznaczają to samo. WHO oficjalnie zaktualizowała nazwę na „sessile serrated lesion” w 2019 roku, ponieważ patomorfolodzy uznali, że starsze terminy powodują zbyt dużo nieporozumień [1].

W niektórych wynikach pojawi się też określenie „with dysplasia” albo „without dysplasia”. Za chwilę wyjaśnię, co to oznacza.

Gdzie w jelicie grubym powstają SSL

Większość siedzących zmian ząbkowanych pojawia się po prawej stronie okrężnicy, w obszarze nazywanym okrężnicą proksymalną [2]. Obejmuje to kątnicę (miejsce, gdzie spotyka się jelito cienkie i grube) oraz okrężnicę wstępującą, czyli odcinek biegnący w górę po prawej stronie brzucha.

Ma to znaczenie z dwóch powodów. Po pierwsze, prawa część okrężnicy znajduje się dalej od odbytu, od którego zaczyna się każda kolonoskopia. Endoskop musi przejść przez całą długość okrężnicy, aby ocenić ten obszar, dlatego dobre przygotowanie jelita i doświadczony endoskopista naprawdę robią różnicę. Po drugie, polipy po prawej stronie historycznie częściej były przeoczane niż te po lewej stronie, co częściowo wyjaśnia, dlaczego przez tak długi czas nie doceniano znaczenia SSL.

Zwykłe polipy (gruczolaki konwencjonalne) mogą powstawać wszędzie, ale są bardziej równomiernie rozmieszczone w całej okrężnicy. Polipy hiperplastyczne, czyli niegroźny „kuzyn” SSL, najczęściej pojawiają się po lewej stronie, w pobliżu odbytnicy.

Czy siedzące zmiany ząbkowane są rakiem?

Nie. Siedząca zmiana ząbkowana nie jest rakiem. Jest zmianą przedrakową, co oznacza, że ma potencjał, by przez wiele lat przekształcić się w raka, jeśli pozostawi się ją bez leczenia. Całkowite usunięcie podczas kolonoskopii eliminuje to ryzyko w przypadku usuniętej zmiany.

To krótka odpowiedź. Oto pełniejszy obraz.

Szlak ząbkowany, w uproszczeniu

Większość nowotworów jelita grubego zaczyna się jako gruczolak konwencjonalny (inny typ polipa) i podąża drogą, którą patomorfolodzy nazywają szlakiem gruczolak–rak. SSL wybierają inną drogę, nazywaną szlakiem ząbkowanym. Pomyśl o tym jak o dwóch osobnych drogach, które mogą prowadzić do tego samego celu, jeśli nikt nie zainterweniuje.

Szlak ząbkowany jest napędzany przez specyficzną zmianę genu nazywaną mutacją BRAF, wraz z procesem zwanym metylacją wysp CpG [3]. Nie musisz zapamiętywać genetyki. Praktyczny wniosek jest taki, że SSL biologicznie różnią się od zwykłych polipów, czasem po rozpoczęciu progresji mogą przechodzić do raka szybciej i odpowiadają za około 15 do 30 procent wszystkich nowotworów jelita grubego [3].

Co oznacza „with dysplasia” w Twoim wyniku

Niektóre SSL wykazują cechę nazywaną dysplazją, co w języku patomorfologii oznacza: „komórki zaczęły wyglądać nieprawidłowo pod mikroskopem”. SSL z dysplazją są dalej na drodze do raka niż SSL bez dysplazji.

Zobaczenie słowa „dysplazja” w wyniku nie oznacza rozpoznania raka. Oznacza, że zmianę wykryto na późniejszym etapie przedrakowym niż zwykłą SSL. Odstęp do kolejnej kontroli prawdopodobnie będzie krótszy, a gastroenterolog będzie chciał upewnić się, że zmiana została całkowicie usunięta. Dobra wiadomość jest taka, że nawet SSL z dysplazją leczy się tak samo — przez całkowite usunięcie — i całkowite usunięcie nadal jest leczeniem definitywnym.

Czym SSL różnią się od zwykłych polipów

Nie każdy polip jest taki sam, a wiedza o tym, który typ masz, wpływa na to, co wydarzy się dalej. Oto porównanie trzech najczęstszych typów:

Polipy hiperplastyczne są zasadniczo niegroźne i nie wymagają takiej samej kontroli. SSL i gruczolaki cewkowe są zmianami przedrakowymi, ale podążają różnymi biologicznymi drogami. Jeśli Twój wynik wymienia więcej niż jeden typ, odstęp do kolejnego badania kontrolnego zwykle będzie ustalany na podstawie zmiany o najwyższym ryzyku.

Co powoduje powstawanie siedzących zmian ząbkowanych?

Szczera odpowiedź brzmi: badacze nie wiedzą dokładnie, dlaczego u niektórych osób rozwijają się SSL, a u innych nie. Wiedzą natomiast, że połączenie czynników genetycznych i stylu życia zwiększa prawdopodobieństwo.

Rzeczy, których nie możesz zmienić

Wiek ma znaczenie. SSL stają się częstsze wraz z wiekiem. Ryzyko zwiększa także rodzinny wywiad w kierunku raka jelita grubego [3]. W danych zbiorczych rozkład między kobietami i mężczyznami wydaje się dość podobny, choć wyniki poszczególnych badań bywają różne [2].

Rzeczy, które możesz zmienić

Palenie jest najsilniej powiązanym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka polipów ząbkowanych; metaanaliza oszacowała około 2,5-krotnie wyższe ryzyko u palaczy [4]. Z wyższą częstością wiąże się też intensywne spożycie alkoholu, podobnie jak otyłość, dieta bogata w czerwone i przetworzone mięso oraz ogólnie uboga w błonnik [4].

To nie jest moralizowanie. Jeśli palisz albo dużo pijesz, nie oznacza to, że z całą pewnością spowodowałeś swoją SSL. Ale jeśli patrzysz na wynik i pytasz „co mogę zrobić?”, to właśnie te obszary mają najsilniejsze poparcie w badaniach. Rzucenie palenia i ograniczenie alkoholu mają największe znaczenie.

Czy siedzące zmiany ząbkowane dają objawy?

W niemal każdym przypadku nie. SSL są „ciche”. Większość osób, które je mają, nie odczuwa absolutnie niczego — i właśnie dlatego istnieje przesiewowa kolonoskopia. Celem jest znalezienie tych zmian, zanim urosną na tyle, by dać o sobie znać.

W rzadkich przypadkach, gdy SSL powoduje objawy, zwykle dzieje się tak dlatego, że urosła do dużych rozmiarów. Możliwe objawy to:

• Krew w stolcu (jasnoczerwona albo ciemna i smolista)
• Niewyjaśnione zmiany rytmu wypróżnień utrzymujące się dłużej niż kilka tygodni
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza wykryta w rutynowych badaniach krwi
• Utrzymujący się dyskomfort w jamie brzusznej (rzadko)

Jeśli masz którykolwiek z tych objawów, nie czekaj do następnego badania przesiewowego. Zadzwoń do lekarza. A jeśli nie masz żadnego z nich, nie traktuj tego jako znaku, że możesz pominąć badania przesiewowe. Sedno kolonoskopii polega na tym, że wykrywa to, czego nie jesteś w stanie poczuć.

Jak wykrywa się i rozpoznaje SSL

Podczas kolonoskopii

SSL słyną z tego, że trudno je zauważyć. Są płaskie, często mają ten sam kolor co otaczająca tkanka, a wiele z nich pokrywa cienka warstwa śluzu, przez co ich granice są niewyraźne. Doświadczony endoskopista uczy się wypatrywać subtelnych wskazówek: fragmentu błony śluzowej, który jest nieco bledszy, drobnego zaburzenia prawidłowego rysunku naczyniowego albo delikatnej obwódki resztek czy pęcherzyków sugerujących znajdującą się pod spodem zmianę pokrytą śluzem.

Właśnie dlatego jakość przygotowania jelita ma tak duże znaczenie. Jeśli jelito nie zostanie dokładnie oczyszczone, niewielkie ilości zalegającego stolca mogą całkowicie ukryć płaską SSL. Dobre przygotowanie nie jest grzeczną sugestią. Ma bezpośredni wpływ na to, czy zmiana zostanie wykryta.

Pomagają nowoczesne narzędzia. Kolonoskopy wysokiej rozdzielczości i narrow-band imaging (technologia filtrowania światła, która uwidacznia naczynia i wzory powierzchni) poprawiają wykrywanie i charakterystykę SSL [5]. Systemy wykrywania wspomagane przez AI są intensywnie badane i dają obiecujące wyniki, choć zbiorcze rezultaty dotyczące wykrywania SSL pozostają mieszane. Jeśli wybierasz placówkę do kolejnej kolonoskopii, rozsądnie jest zapytać o ich wskaźnik wykrywalności gruczolaków i o to, czy korzystają z tych technologii.

Co dzieje się z tkanką

Po usunięciu zmiany lekarz przekazuje ją patomorfologowi, który ogląda ją pod mikroskopem i stawia formalne rozpoznanie. To właśnie wynik histopatologiczny ostatecznie mówi Ci, czy była to SSL, polip hiperplastyczny czy coś innego.

Twój wynik zwykle będzie zawierał:

• Typ zmiany (siedząca zmiana ząbkowana, polip hiperplastyczny, gruczolak cewkowy itd.)
• Wielkość w milimetrach
• Lokalizację (kątnica, okrężnica wstępująca, poprzeczna itd.)
• Informację, czy występuje dysplazja, a jeśli tak, to małego czy dużego stopnia
• Informację, czy marginesy były wolne od zmiany (czyli czy usunięto całą zmianę z otaczającym ją rąbkiem prawidłowej tkanki)

Jeśli cokolwiek w Twoim wyniku nie ma sensu, poproś o wyjaśnienie prostym językiem podczas wizyty kontrolnej. Masz prawo rozumieć własną dokumentację medyczną.

Jak usuwa się siedzące zmiany ząbkowane

Zabieg usunięcia ma kliniczną nazwę — polipektomia — ale samo doświadczenie zwykle przebiega bez większych problemów. Większość SSL usuwa się podczas tej samej kolonoskopii, w której zostają znalezione, więc nie potrzebujesz drugiego zabiegu. Oto najczęstsze techniki.

Polipektomia z użyciem zimnej pętli jest standardem dla większości SSL mniejszych niż 10 mm [5]. Cienką drucianą pętlę wprowadza się przez endoskop, zakłada u podstawy zmiany i zaciska, aby czysto ją odciąć. Nie używa się prądu, co zmniejsza ryzyko krwawienia i głębszego uszkodzenia tkanek. Niczego nie poczujesz.

Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) jest stosowana przy większych albo bardziej płaskich SSL, a US Multi-Society Task Force zaleca rozważenie EMR dla zmian ząbkowanych o wielkości 10 do 19 mm i zdecydowanie zaleca ją przy zmianach 20 mm lub większych [5]. Pod zmianę wstrzykuje się roztwór soli fizjologicznej (często z niebieskim barwnikiem), aby unieść ją ponad głębszą warstwę mięśniową. Następnie uniesioną zmianę usuwa się pętlą. Wstrzyknięcie pomaga też endoskopiście wyraźniej zobaczyć granice, co jest ważne w przypadku SSL, ponieważ ich brzegi są tak nieostre.

Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) to bardziej zaawansowana technika stosowana przy wyjątkowo dużych lub złożonych zmianach. Jest częstsza w Japonii i części Europy niż w USA, ale jej dostępność rośnie.

Dlaczego całkowite usunięcie ma tak duże znaczenie

Oto coś, o czym większość artykułów dla pacjentów nie wspomina. Historycznie SSL miały wyższy odsetek niecałkowitego usunięcia niż inne typy polipów. Przełomowe badanie CARE wykazało, że po standardowej polipektomii pętlą około 31 procent SSL miało pozostawioną resztkową tkankę, w porównaniu z około 7 procentami konwencjonalnych gruczolaków [6].

Brzmi to niepokojąco, dopóki nie zrozumiesz, co się z tym robi. Dobry endoskopista często wstrzyknie niebieski barwnik, by zaznaczyć granice zmiany, zastosuje EMR zamiast zwykłej pętli przy większych SSL i zaleci krótszy odstęp do kontroli (czasem 6 miesięcy) właśnie po to, by sprawdzić miejsce resekcji. Jeśli Twoja SSL była duża, warto zapytać lekarza, na ile jest pewny, że została całkowicie usunięta, i czy zasadna jest kontrola w krótkim odstępie czasu.

Co robić, a czego nie robić po usunięciu

Niewielkie krwawienie w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin po polipektomii jest częste i zwykle ustępuje samoistnie. Obfite krwawienie, utrzymujący się silny ból lub gorączka powinny skłonić Cię do kontaktu z lekarzem.

Harmonogram kolejnych kolonoskopii

Gdy SSL zostanie wykryta i usunięta, przechodzisz do etapu nazywanego nadzorem. Oznacza to po prostu, że Twoje przyszłe kolonoskopie będą odbywać się częściej niż standardowy odstęp 10 lat między badaniami przesiewowymi. Logika jest prosta: osoby, u których rozwinęła się jedna SSL, statystycznie częściej rozwijają kolejną, a wczesne wykrycie następnej jest kluczowe.

Aktualne zalecenia pochodzą z aktualizacji konsensusu US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer z 2020 roku [7]. Twój gastroenterolog dostosuje odstęp do konkretnych wyników, ale ogólny schemat wygląda tak:

Te odstępy zakładają, że kolonoskopia była wysokiej jakości, a przygotowanie jelita odpowiednie. Jeśli któreś z tych kryteriów nie zostało spełnione, lekarz może skrócić odstęp.

Jedna praktyczna wskazówka: poproś gabinet gastroenterologa, aby wpisał Cię do systemu przypomnień. Dobra praktyka skontaktuje się z Tobą automatycznie, gdy nadejdzie termin. Nie polegaj wyłącznie na własnej pamięci przy przypomnieniu za 3 lata.

Zespół polipowatości ząbkowanej: kiedy znaczenie ma więcej niż jedna SSL

Jeśli Twój wynik pokazuje pojedynczą SSL, a nawet dwie czy trzy, prawie na pewno nie masz zespołu polipowatości ząbkowanej. Warto jednak wiedzieć, czym on jest, bo u niewielkiej części czytelników może to mieć znaczenie.

Zespół polipowatości ząbkowanej (SPS) to rzadka choroba, w której u danej osoby rozwija się wiele polipów ząbkowanych w całej okrężnicy. Kryteria WHO z 2019 roku do rozpoznania SPS są następujące [8]:

• Co najmniej 5 zmian ząbkowanych stwierdzonych powyżej odbytnicy, wszystkie o wielkości 5 mm lub większej, z czego co najmniej 2 mają 10 mm lub więcej, LUB
• Ponad 20 zmian ząbkowanych dowolnej wielkości rozmieszczonych w całej okrężnicy, z czego co najmniej 5 znajduje się powyżej odbytnicy

W przeglądzie systematycznym i metaanalizie z 2022 roku oszacowano całkowite ryzyko raka jelita grubego w ciągu życia u osób z SPS na około 20 procent, przy istotnych różnicach zależnych od podtypu WHO i statusu nadzoru [8]. Dlatego osoby z SPS zwykle bada się co roku i często kieruje na poradnictwo genetyczne. Krewni pierwszego stopnia osób z SPS również powinni rozpocząć badania przesiewowe wcześniej niż populacja ogólna — zwykle około 40. roku życia albo 10 lat przed wiekiem, w którym chorobę rozpoznano u chorego członka rodziny.

Jeśli Twój lekarz wspomniał o SPS albo zasugerował taką możliwość, zapytaj o skierowanie do poradni genetycznej. To nie musi być przerażająca rozmowa. Doradca genetyczny może pomóc Ci zrozumieć, co to oznacza dla Ciebie i Twojej rodziny oraz czy warto wykonać dodatkowe badania.

Czy można zapobiec siedzącym zmianom ząbkowanym?

Możesz obniżyć ryzyko, ale nie możesz zagwarantować, że nigdy się nie rozwiną. Najsilniej poparte dowodami działania to te same rzeczy, które widziałeś wcześniej wymienione jako czynniki ryzyka — tylko odwrócone [4]:

• Rzuć palenie. Spośród wszystkich punktów na tej liście ten ma najbardziej spójne poparcie w badaniach.
• Ogranicz alkohol. Intensywne picie wiąże się z wyższą częstością polipów ząbkowanych.
• Utrzymuj rozsądną masę ciała.
• Jedz mniej czerwonego i przetworzonego mięsa.
• Jedz więcej błonnika (owoce, warzywa, pełne ziarna, rośliny strączkowe).

Pojawiają się obiecujące, ale jeszcze nie ostateczne dane dotyczące regularnego stosowania aspiryny, suplementacji wapnia i witaminy D w zapobieganiu polipom [4]. Jeśli zastanawiasz się, czy któreś z tych rozwiązań jest dla Ciebie odpowiednie, porozmawiaj o tym z lekarzem zamiast zaczynać coś na własną rękę. Zwłaszcza aspiryna niesie realne ryzyko krwawienia, które trzeba zestawić z potencjalnymi korzyściami.

Najskuteczniejszym narzędziem zapobiegania nie jest tabletka ani dieta. Jest nim badanie przesiewowe. US Preventive Services Task Force obniżyła w 2021 roku zalecany wiek rozpoczęcia rutynowych badań przesiewowych raka jelita grubego do 45 lat u dorosłych z przeciętnym ryzykiem [9]. Jeśli masz wywiad rodzinny albo inne czynniki ryzyka, może być konieczne rozpoczęcie wcześniej.

Pytania do gastroenterologa

Wydrukuj tę listę, zrób zrzut ekranu albo wpisz ją do telefonu przed kolejną wizytą. Zadanie tych pytań sprawi, że rozmowa będzie mniej więcej pięć razy bardziej użyteczna.

• Czy moja siedząca zmiana ząbkowana została całkowicie usunięta, czy istnieje jakiekolwiek podejrzenie pozostawienia resztkowej tkanki?
• Czy w moim wyniku histopatologicznym była dysplazja? Jeśli tak, czy małego, czy dużego stopnia?
• Ile SSL znaleziono, jakiej były wielkości i w których częściach mojej okrężnicy?
• Na podstawie dzisiejszych wyników, kiedy powinna odbyć się moja kolejna kolonoskopia?
• Czy moje rodzeństwo, dzieci albo rodzice powinni rozpocząć badania przesiewowe wcześniej niż w standardowym wieku?
• Czy na podstawie tego, co Pan/Pani zobaczył(a), zaleca Pan/Pani jakieś konkretne zmiany stylu życia?
• Czy moje wyniki spełniają kryteria zespołu polipowatości ząbkowanej albo czy powinienem zobaczyć się z doradcą genetycznym?
• Jakie objawy powinny skłonić mnie do kontaktu z gabinetem przed następną zaplanowaną wizytą?
• Czy mogę dostać kopię wyniku histopatologicznego i zdjęć z kolonoskopii do swoich dokumentów?
• Jeśli zmienię lekarza albo ubezpieczenie, jaki jest najlepszy sposób przekazania tych informacji?

Na koniec jeszcze jedna rzecz

Diagnoza SSL brzmi przerażająco, kiedy po raz pierwszy czytasz te słowa. Pomaga spojrzeć na to inaczej i przypomnieć sobie, co właściwie się wydarzyło. Zmiana, która przez lata mogła mieć potencjał, by stać się rakiem, została wykryta, zanim dostała taką szansę. Została usunięta. Teraz wiesz więcej o swojej okrężnicy niż większość ludzi kiedykolwiek będzie wiedzieć o swojej.

Dalsze kroki są proste. Wpisz datę kolejnej kolonoskopii do kalendarza. Zabierz powyższą listę pytań na wizytę kontrolną. Powiedz rodzinie. Jeśli palisz, to rozsądny moment, by rozważyć rzucenie.

Wykryto to na czas. System zadziałał.

Piśmiennictwo

[1] Murakami, T., Sakamoto, N., & Nagahara, A. (2022). Sessile serrated lesions: Clinicopathological characteristics, endoscopic diagnosis, and management. Digestive Endoscopy, 34(7), 1096–1109. https://doi.org/10.1111/den.14273

[2] Meester, R. G. S., van Herk, M. M. A. G. C., Lansdorp-Vogelaar, I., & Ladabaum, U. (2020). Prevalence and clinical features of sessile serrated polyps: A systematic review. Gastroenterology, 159(1), 105–118.e25. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.025

[3] Crockett, S. D., & Nagtegaal, I. D. (2019). Terminology, molecular features, epidemiology, and management of serrated colorectal neoplasia. Gastroenterology, 157(4), 949–966.e4. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.06.041

[4] Bailie, L., Loughrey, M. B., & Coleman, H. G. (2017). Lifestyle risk factors for serrated colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 152(1), 92–104. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.003

[5] Kaltenbach, T., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Gupta, S., Lieberman, D., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Endoscopic removal of colorectal lesions—Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1095–1129. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.018

[6] Pohl, H., Srivastava, A., Bensen, S. P., Anderson, P., Rothstein, R. I., Gordon, S. R., Levy, L. C., Toor, A., Mackenzie, T. A., Rösch, T., & Robertson, D. J. (2013). Incomplete polyp resection during colonoscopy—Results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology, 144(1), 74–80.e1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23022496/

[7] Gupta, S., Lieberman, D., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Robertson, D. J., Shaukat, A., Syngal, S., & Rex, D. K. (2020). Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 158(4), 1131–1153.e5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32044092/

[8] Muller, C., Yamada, A., Ikegami, S., Haider, H., Komaki, Y., Komaki, F., Micic, D., & Sakuraba, A. (2022). Risk of colorectal cancer in serrated polyposis syndrome: A systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 20(3), 622–630.e7. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.05.057

[9] US Preventive Services Task Force, Davidson, K. W., Barry, M. J., Mangione, C. M., Cabana, M., Caughey, A. B., Davis, E. M., Donahue, K. E., Doubeni, C. A., Krist, A. H., Kubik, M., Li, L., Ogedegbe, G., Owens, D. K., Pbert, L., Silverstein, M., Stevermer, J., Tseng, C. W., & Wong, J. B. (2021). Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 325(19), 1965–1977. https://doi.org/10.1001/jama.2021.6238