Créateur de plan de soins de survie
Remplissez dans votre navigateur le PanCare Survivorship Care Plan (version courte) : résumé du traitement, antécédents de santé, recommandations de suivi et décisions partagées, puis imprimez-le ou enregistrez-le en PDF pour le compléter avec votre professionnel de santé.
Ce créateur reprend le PanCare Survivorship Care Plan – Short Version sous forme de formulaire en ligne. Il ne génère pas de recommandations : la section 2 nécessite vos dossiers hospitaliers et la section 4 nécessite un professionnel de santé qui connaît les recommandations de suivi. Remplissez ce que vous savez, imprimez-le, puis complétez le reste ensemble lors de votre visite de suivi.
Parlez-en avec votre équipe d’oncologie, votre médecin traitant ou un diététicien diplômé avant d’agir sur la base d’un résultat indiqué ici. Ils connaissent vos antécédents ; un calculateur, non.
Votre plan de soins de survie
Saisissez les informations que vous connaissez et laissez le reste vide pour votre clinique. Tout reste sur cet appareil jusqu’à ce que vous l’imprimiez.
Lire l’explication du PanCare Survivorship Care Plan section par section
Votre plan complété
Voici ce qui sera imprimé. Les champs vides s’impriment sous forme de lignes vides à compléter par la clinique.
PanCare Survivorship Care Plan – Short Version
Date de remplissage: …… · Complété par: ……
1a. Informations générales
Cette partie présente vos informations de base.
- Nom (préféré)
- Date de naissance
- Sexe à la naissance
- Identité de genre
- Numéro de téléphone
- Adresse e-mail
- Noms des parents / aidants (le cas échéant)
- Personne à contacter en cas d’urgence
- Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence
- Centre de traitement
- Oncologue traitant
- Médecin généraliste
- Allergies
1b. Médicaments actuels
Cette partie liste tous les médicaments actuellement nécessaires.
2. Résumé du traitement
Cette partie décrit vos diagnostics et tous les traitements que vous avez reçus. Votre hôpital traitant dispose de ces informations ; demandez-les si vous ne les connaissez pas.
- Diagnostic principal de cancer
- Date du diagnostic principal
- Progression
- Date de progression
- Rechute
- Date de rechute
- Métastases
- Tumeur maligne secondaire
- Type de tumeur maligne secondaire
- Date du diagnostic de la tumeur maligne secondaire
- Chimiothérapie
- Type de chimiothérapie
- Dose cumulée d’anthracyclines
- Dose cumulée d’agents alkylants
- Radiothérapie
- Type de radiothérapie, dose totale et champ irradié
- Greffe de cellules souches
- Type de greffe de cellules souches
- Date de la greffe de cellules souches
- Chirurgie majeure
- Type de chirurgie
- Date de l’intervention chirurgicale
- Immunothérapie
- Type d’immunothérapie
- Autre traitement
- Type d’autre traitement
3. Antécédents et problèmes de santé
Cette partie décrit tout problème de santé grave (physique et mental) pendant et après le traitement, y compris les effets tardifs déjà diagnostiqués.
| Date | Affection ou problème | Actuel ou passé |
|---|---|---|
3a. Autres antécédents médicaux
Cette partie décrit les autres antécédents médicaux qu’il est utile de connaître.
- Maladies congénitales ou héréditaires
- Antécédents médicaux familiaux
- Autre
4. Recommandations de suivi
Comme les traitements peuvent augmenter le risque de développer plus tard des problèmes de santé physique et mentale, il est essentiel de signaler immédiatement tout symptôme à votre médecin. Un signalement précoce aide à identifier plus rapidement les causes possibles et peut prévenir des problèmes de santé plus graves. Ce tableau est complété avec votre professionnel de santé.
| Parce que vous avez reçu… | …vous pouvez présenter un risque de… | …nous vous recommandons donc le suivi suivant : | La décision que vous avez prise avec votre professionnel de santé concernant vos soins | Remarques, écarts et personnes de contact pour les soins |
|---|---|---|---|---|
4a. Décisions concernant vos soins qui sont personnellement importantes pour vous
4b. Liens directs vers les résumés PLAIN
www.pancare.eu/plain-language-summaries
5. Recommandations pour la santé générale
Un mode de vie sain améliore les processus de votre corps qui vous aident à vous sentir bien, physiquement comme mentalement. Il peut réduire le risque de fatigue, de dépression, de maladie cardiovasculaire, de nouvelles tumeurs malignes (secondaires) et d’autres problèmes de santé (mentale).
En ce qui concerne un mode de vie sain, il est recommandé de :
- Dormir suffisamment
- Faire de l’exercice régulièrement (au moins 3 fois par semaine)
- Maintenir un poids sain (IMC adulte entre 18.5 et 24.9 kg/m2)
- Manger beaucoup de fruits et de légumes ; réduire votre consommation de graisses, de sucre et de sel
- Ne pas fumer, ou arrêter si vous fumez actuellement
- Limiter la consommation d’alcool
- Protéger votre peau : utiliser de la crème solaire et éviter une exposition excessive au soleil
En ce qui concerne la santé physique, il est recommandé de :
- Faire contrôler régulièrement vos dents
- Surveiller vos paramètres de santé, y compris le poids et la tension artérielle
- Participer à tous les dépistages du cancer auxquels vous pourriez être invité
- Recevoir toutes les vaccinations prévues par les recommandations nationales
En ce qui concerne la santé mentale, il est recommandé de :
- Garder le contact avec les autres
- Vous accorder du temps
- Vous tourner vers des membres de votre famille ou des amis proches lorsque vous ressentez des émotions négatives
- Pratiquer des loisirs qui vous plaisent ou explorer de nouveaux centres d’intérêt et activités
- Pratiquer la pleine conscience
- Utiliser des techniques de relaxation
- Demander une aide professionnelle si nécessaire
En ce qui concerne la santé sociale, il est recommandé de :
- Parler avec votre médecin de tout problème ou de toute question concernant la gestion de votre vie quotidienne, par exemple le travail, l’école, les relations, les finances, etc., si cela se présente
- N’hésitez pas à faire part de vos besoins à vos proches
5a. Espace pour commentaires
Complété avec le Beat Cancer EU Survivorship Care Plan Builder à partir du modèle PanCare (date d’élaboration : mai 2026). Ce plan contient des informations personnelles et de santé ; il est conservé par la personne survivante et partagé uniquement avec son consentement.
Tout ce que vous saisissez reste dans votre navigateur. Rien n’est envoyé à nos serveurs.
Ce que cet outil permet, et ce qu’il ne permet pas
Cet outil reprend le PanCare Survivorship Care Plan – Short Version sous forme de formulaire : les mêmes cinq sections, les mêmes champs dans le même ordre et les mêmes recommandations générales de santé, imprimés dans un document que vous pouvez remettre à un médecin. Il existe pour vous permettre de préparer les parties que vous connaissez avant une visite de suivi et d’arriver avec un plan qui n’a plus besoin que des informations cliniques.
Il ne calcule rien et ne suggère aucun suivi. Les risques et la surveillance de la section 4 proviennent des recommandations de suivi PanCare et de votre propre historique de traitement, et ils doivent être saisis par un professionnel de santé qui a les deux sous les yeux. Rien de ce que vous saisissez ne nous est envoyé ; le plan reste dans votre navigateur jusqu’à ce que vous l’imprimiez, et effacer le formulaire le supprime.
Comment compléter le plan avec votre professionnel de santé
- Remplissez vous-même la section 1 (informations générales et médicaments actuels).
- Saisissez tout ce que vous savez de la section 2 ; laissez les codes et les doses cumulées vides si vous n’êtes pas sûr.
- Imprimez le plan ou enregistrez-le en PDF et apportez-le à votre oncologue traitant, à votre consultation de suivi à long terme ou à votre médecin généraliste.
- Demandez-leur de compléter le résumé du traitement à partir de vos dossiers médicaux et de passer avec vous en revue les recommandations de suivi, en notant les décisions que vous prenez ensemble.
- Conservez le plan complété, montrez-le à tout nouveau médecin et demandez qu’il soit mis à jour après chaque visite de suivi ou nouveau diagnostic.
D’où vient le résumé du traitement
La section 2 demande le diagnostic sous forme de code ICCC-3 ou ICD-O-3, les doses cumulées d’anthracyclines et d’agents alkylants, ainsi que le type, la dose et le champ de toute radiothérapie. Ce sont les informations sur lesquelles les recommandations de suivi sont fondées, et elles se trouvent dans vos dossiers hospitaliers plutôt que dans vos souvenirs. L’hôpital traitant peut vous les fournir même des années plus tard ; PanCare publie un modèle de résumé de traitement que les cliniques peuvent utiliser. Si vous avez été traité pendant l’enfance, vos parents peuvent aussi avoir des lettres de sortie ou un passeport de traitement contenant les mêmes informations.
Questions à poser lors de votre visite de suivi
Apportez le plan avec vous et demandez :
- Lesquels de mes traitements comportent un risque d’effets tardifs, et quels contrôles les recommandations me conseillent-elles ?
- À quelle fréquence chaque contrôle doit-il avoir lieu, et qui l’organise ?
- Existe-t-il un résumé PLAIN que je puisse lire pour chaque recommandation ?
- Qui est ma personne de contact pour le suivi si je déménage, change d’hôpital ou atteins 18 ans ?
- Puis-je avoir une copie complète de mon résumé de traitement pour mes propres dossiers ?
Sources et révision
Rédigé par l’équipe éditoriale de Beat Cancer EU à partir des sources primaires ci-dessous, qui correspondent aussi aux formules utilisées par cet outil. Dernière révision : 16 septembre 2026.
- PanCare — Survivorship Care Plan, Short Version (May 2026)
- PanCareFollowUp — Survivorship Care Plan template, Long Version
- PanCareFollowUp — Treatment summary template
- PanCare — Follow-up recommendations for the surveillance of late effects (IGHG)
- PanCare — PLAIN language summaries
- EU-CAYAS-NET — Recommendations for LTFU care (D3.4)
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