Рак, бременност и фертилност: Какво трябва да знаете

Основни изводи

• Ракът по време на бременност се среща при приблизително 1 на 1 000 бременности — рядък е, но е лечим, а повечето хора впоследствие раждат здрави бебета.
• Химиотерапията обикновено се счита за безопасна след първия триместър (12–14 седмици); периодът преди това носи най-висок риск за развиващото се бебе.
• Запазването на фертилността преди началото на лечението е едно от най-важните — и най-чувствителни във времето — решения, които можете да вземете; повдигнете темата пред онкологичния си екип още при поставяне на диагнозата.
• И мъжете, и жените се сблъскват с предизвикателства, свързани с фертилността, след лечение на рак; ракът на тестисите засяга млади мъже точно във възрастта, когато семейното планиране е най-важно.
• Емоционалната тежест от едновременното изправяне пред рак и въпроси за фертилността е сериозна и напълно реална — психосоциалната подкрепа е клинична необходимост, а не незадължителен допълнителен елемент.
• Семейното планиране след рак е постижимо за много преживели заболяването, но времето, видът лечение и индивидуалните обстоятелства определят какво е възможно.

За кого е това ръководство — и защо е важно

Ако четете това, вероятно се намирате в една от най-трудните ситуации, пред които човек може да се изправи. Може би сте получили диагноза рак, докато вече сте бременна. Може би ви предстои да започнете химиотерапия и някой от екипа, който се грижи за вас, е споменал — почти между другото — че тя може да повлияе на фертилността ви. А може би сте човек, преживял рак, който от години се пита дали изобщо някога ще може да има деца.

Ракът и бременността се пресичат по три различни, но свързани начина: диагноза, поставена по време на съществуваща бременност, нуждата да защитите бъдещата си фертилност преди началото на лечението и въпросът как да създадете семейство, след като ракът вече е зад гърба ви. Това ръководство разглежда и трите честно — с медицинските подробности, които заслужавате, и с човешкото признание, че това, по всякакъв критерий, е ужасяващо по уникален начин.

Рак по време на бременност: Какво се случва, когато диагнозата дойде в най-лошия възможен момент

Диагнозата рак по време на бременност е необичайна — засяга приблизително 1 на 1 000 бременности — но честотата ѝ се увеличава. Тъй като все повече хора отлагат раждането на деца до 30-те и 40-те си години, а някои видове рак се появяват по-рано в живота, отколкото преди, припокриването между рак и бременност става все по-често.

Най-важното, което трябва да разберете от самото начало: в повечето случаи ракът по време на бременност не означава, че трябва да избирате между лечението и бебето си. Ефективно лечение е възможно. Случват се раждания на здрави деца. Но за да се стигне дотам, е нужен екип, който приема и двата живота сериозно, и е нужно да отстоявате себе си в мига, в който нещо ви се стори нередно.

Защо ракът е толкова труден за откриване по време на бременност

Ето я жестоката ирония на рака по време на бременност: симптомите му са почти идентични с нормалната бременност. Умора, промени в гърдите, гадене, подуване, болки в гърба и задух са напълно нормални по време на бременност — и същевременно са сред най-ранните признаци на няколко вида рак.

Това припокриване допринася за средно забавяне на диагнозата от около четири седмици в сравнение с небременни пациенти. Ако имате симптом, който ви се струва различен от обичайното ви преживяване на бременността — нова бучка, болка, която не се измества, кървене, което не съответства на модела — кажете незабавно на лекаря или акушерката си. Не чакайте, за да видите дали ще отшуми.

Най-честите видове рак, диагностицирани по време на бременност

Ракът на гърдата и ракът на маточната шийка заедно съставляват приблизително половината от всички диагнози рак, свързани с бременността. Хематологичните злокачествени заболявания — левкемия и лимфом — съставляват около една четвърт. Меланомът представлява близо 10% от случаите, следван от по-малки дялове на рак на яйчниците и колоректален рак.

Това не е случайно — това са същите видове рак, които като цяло са най-чести при жени в репродуктивна възраст. Меланомът е един от много малкото видове рак, за които е документирано, че могат да се разпространят към плацентата или плода, което прави ранното откриване особено важно.

Безопасна диагностика: Образни изследвания и тестове по време на бременност

Потвърждаването на диагноза рак по време на бременност изисква образни изследвания — а това означава да се прецени кои тестове са безопасни. Водещият принцип, използван от клиничните екипи, е ALARA: възможно най-ниско, доколкото е разумно постижимо. Установеният праг на безопасност за кумулативно фетално радиационно облъчване през цялата бременност е 100 mGy. На практика повечето диагностични образни изследвания излагат плода на малка част от това.

Отлагането на образни изследвания от страх често причинява повече вреда от самото изследване. Точното стадиране на рака е от съществено значение за ефективното му лечение и вашият екип ще вземе всички разумни предпазни мерки, за да защити бебето ви, докато събира необходимата информация.

Лечение на рак по време на бременност: Какво е безопасно и кога

Всяко решение за лечение по време на бременност включва мултидисциплинарен екип: онколог, специалист по майчино-фетална медицина (акушер-гинеколог за високорискова бременност), често неонатолог и в идеалния случай специалист по психично здраве. Целта винаги е да ви се осигури лечение, максимално близко до това, което би получил небременен пациент със същия вид и стадий рак — като същевременно се предпазва бебето ви от увреждане.

Хирургия

Операцията като цяло е най-безопасната възможност за лечение на рак по време на бременност и може да се извърши на всеки етап, макар че ранният втори триместър е предпочитан за коремни процедури. Общата анестезия носи известен риск, но той се счита за управляем при подходящо акушерско наблюдение на плода по време на процедурата.

Химиотерапия по време на бременност: Ръководство триместър по триместър

През първия триместър химиотерапията е противопоказана за повечето лекарства. Това е периодът на органогенеза — прозорецът, в който се формират сърцето, мозъкът, крайниците и органите на вашето бебе. Излагането на развиващ се плод на цитотоксични лекарства в този период носи реален риск от спонтанен аборт, структурни вродени дефекти и смърт на плода.

След 12–14 седмица повечето стандартни схеми на химиотерапия се считат за сравнително безопасни. Органите вече са формирани, а основните фетални рискове от този момент нататък са ограничение на растежа и преждевременно раждане, които могат да бъдат наблюдавани и овладявани. Последната доза трябва да бъде приложена приблизително 2–4 седмици преди планираната дата на раждане.

Някои бременни пациентки установяват, че понасят гаденето, свързано с химиотерапията, по-добре от очакваното. Бременността вече пренастройва прага на гадене в мозъка — тази адаптация може да осигури известна степен на естествена поносимост. Няколко лекарства против гадене се считат за безопасни по време на бременност. Вашият екип ще знае кои да използва.

Лъчетерапия

Лъчелечението в тазовата област е абсолютно противопоказано по време на бременност — плодът би получил директно облъчване, което носи риск от тежко увреждане на развитието на всеки етап. Лъчелечение в горната част на тялото може да е възможно при определени обстоятелства, при условие че кумулативната фетална доза остава далеч под 100 mGy. На практика плановете за лечение обикновено се преструктурират така, че да се избягва лъчелечение навсякъде, където има алтернатива.

Таргетна терапия и имунотерапия: Важното уточнение

Много от по-новите, по-таргетирани лечения на рак са противопоказани по време на бременност, независимо от триместъра. Methotrexate, HER2-таргетни агенти, VEGF инхибитори, PARP инхибитори, antibody-drug conjugates и всички клетъчни терапии са противопоказани според настоящите клинични насоки. Имунотерапията носи слабо изяснени рискове за плода и обикновено се избягва.

Ако някое от тези лекарства е част от стандартния за вас терапевтичен режим, имате нужда от изричен, документиран разговор с вашия онколог относно алтернативите или времето на приложение. Не допускайте, че щом едно лекарство е от най-ново поколение, то е тествано при бременност — повечето не са.

Планиране на раждането: Време, начин и последният етап

Целта при повечето бременни пациентки с рак е да се достигне поне 37-а гестационна седмица преди раждането. Преждевременното раждане в този контекст носи повишени рискове за бебето и избягването му, когато е клинично възможно, е приоритет. Вагиналното раждане е предпочитано, освен ако няма акушерска причина за цезарово сечение.

След раждането на вашето бебе ще бъдат направени кръвни изследвания, за да се провери за остри токсичности от излагане на лечение, а обикновено се организира и по-дългосрочно проследяване на развитието. Времето на последната ви доза химиотерапия се координира с датата на раждането, за да се гарантира, че броят на белите кръвни клетки няма да е в най-ниската си точка в момента на раждането.

Запазване на фертилността преди лечение на рак: Защо ранните действия са важни

Ако има една част от това ръководство, по която трябва да действате спешно, това е тя. Ако искате възможността за биологични деца след рак, запазването на фертилността трябва да се случи преди началото на лечението. Някои интервенции не могат да бъдат отменени — химиотерапията и лъчелечението могат да причинят трайно увреждане на яйцеклетките, сперматозоидите и репродуктивните органи — а прозорецът за действие често е по-тесен, отколкото изглежда.

Клиничните насоки на ASCO препоръчват запазването на фертилността да бъде обсъждано с всеки пациент в репродуктивна възраст в момента на поставяне на диагнозата. Не по-късно. Не само ако пациентът сам повдигне темата. Още при диагнозата. Ако онкологът ви не е засегнал този въпрос, повдигнете го сами още на следващия си преглед.

Възможности за запазване на фертилността накратко

• За жени: Замразяване на ембриони (най-утвърденият метод, изисква партньор или донорска сперма) · Замразяване на яйцеклетки (ооцити) · Замразяване на овариална тъкан (в специализирани центрове).
• За мъже: Банкиране на сперма — лесно, неинвазивно и може да се направи в рамките на дни след поставяне на диагнозата. Повечето цикли за замразяване на яйцеклетки отнемат само 2–3 седмици — срок, който е клинично приемлив при много видове рак. Почти никога няма клинична причина да не се банкира сперма преди началото на лечението на рак.

Рак на тестисите и фертилност: Какво трябва да знаят младите мъже

Ракът на тестисите е най-честият вид рак при мъжете на възраст 15–35 години — поразявайки точно в момента от живота, когато много мъже започват сериозно да мислят за деца. Премахването на единия тестис (орхиектомия) не причинява автоматично безплодие, ако останалият тестис функционира нормално. Но химиотерапията и лъчелечението могат значително да намалят броя и качеството на сперматозоидите.

При някои мъже фертилността се възстановява в рамките на 2–5 години след лечението. При други увреждането е трайно. Решението е просто и трябва да се случи преди началото на каквото и да е лечение: банкирайте сперма. Бързо е, неинвазивно е и запазва възможностите ви независимо какво изисква лечението.

Ако в момента сте изправени пред диагноза рак на тестисите, поискайте насочване към специалист по фертилност или репродуктивен уролог преди първата си сесия химиотерапия. Това не е луксозно искане. Това е стандартна добра медицинска грижа.

Колко млад може да сте, за да развиете рак на простатата? Фертилност и по-млади мъже

Ракът на простатата се свързва с по-възрастни мъже — но се среща и при мъже под 50 години, а понякога и под 40, особено при тези с BRCA2 мутации или силна фамилна обремененост. За по-млад мъж диагнозата рак на простатата има измерение, свързано с фертилността, което рядко получава директния разговор, който заслужава.

Основните лечения влияят по различен начин върху сексуалната функция и фертилността. Хормоналната терапия (андроген-депривационна терапия) потиска тестостерона, което спира производството на сперматозоиди за времето на лечението, а понякога и след него. Радикалната простатектомия може да причини ретроградна еякулация или пълна липса на еякулация.

Ако сте по-млад мъж, изправен пред някое от тези лечения, силно се препоръчва банкиране на сперма преди началото им. Репродуктивен уролог или урологичен онколог трябва да бъде част от екипа, който се грижи за вас — не нещо, за което се сещат впоследствие.

Семейно планиране след рак: Все още ли можете да имате деца?

За много хора, преживели рак, отговорът е да. Бременността след рак не изглежда да влошава изхода при повечето видове рак. Изследванията при преживели рак на гърдата — включително при тези с хормон-рецептор-позитивни тумори — все по-убедително показват, че последваща бременност е безопасна и не повишава риска от рецидив.

Стандартната препоръка е да изчакате поне 6 месеца до 2 години след приключване на лечението, преди да опитате да заченете. За някои преживели заболяването — тези, които са получили високи дози лъчелечение в тазовата област или определени алкилиращи агенти — естественото зачеване може да не е възможно. Възможностите включват лечение на безплодие с предварително запазени яйцеклетки или ембриони, донорски яйцеклетки или сперма, сурогатно майчинство или осиновяване. Нито един от тези пътища не е по-маловажен. Всички те са начини за създаване на семейство.

Емоционалната реалност: Когато ракът и фертилността се сблъскат

Искаме да назовем нещо, което клиничните раздели не могат напълно да поберат: скръбта. Ако сте получили диагноза рак, докато сте бременна, бременността, която е трябвало да бъде един от най-радостните периоди в живота ви, се е превърнала в нещо съвсем различно — страхът за вашето бебе, чувството за вина за всяко решение, свързано с лечението, начинът, по който хората питат за бебето, без да питат как сте вие.

Ако ракът е застрашил фертилността ви, преди да сте имали шанс да станете родител, загубата е реална дори когато все още нищо физически не е загубено. Тези преживявания не са преувеличени реакции. Те са адекватни отговори на действително ужасни обстоятелства.

За по-ясно разбиране как често се развиват тези чувства, това ръководство Емоционални етапи на диагнозата рак: Какво да очаквате може да помогне да се намерят думи за това, което много хора преживяват.

Психосоциалната подкрепа — от онкологичен терапевт, група за взаимопомощ или благотворителна организация като Mummy's Star — е признат клиничен компонент на добрата онкологична грижа. Моля, използвайте я. Партньорите и вече родените деца също са засегнати и може да имат нужда от своя собствена подкрепа.

Подкрепа на партньор при решения, свързани с фертилността

Ако сте партньор на човек, който преминава през рак и въпроси, свързани с фертилността, вашата роля има по-голямо значение, отколкото вероятно осъзнавате — и е по-трудна, отколкото повечето хора признават. Може да се чувствате второстепенни в разговори, които всъщност са за общото ви бъдеще. Може да не знаете какво да кажете, кога да говорите или кога просто да седите тихо.

Посещавайте прегледите, когато сте поканени, и слушайте, без веднага да се опитвате да решавате проблема. Разберете, че скръбта, свързана с фертилността, е реална дори когато ракът е лечим. Потърсете собствена подкрепа отделно — поемането на страха на партньора без възможност за отдушник не е устойчиво, а вашето благополучие не е нисък приоритет.

Финансова помощ за запазване на фертилността: Повече възможности, отколкото мислите

Запазването на фертилността е скъпо — замразяването на яйцеклетки може да струва няколко хиляди евро или паунда, преди да се включат таксите за съхранение, а застрахователното или публичното здравно покритие е непоследователно. Но има възможности. Някои благотворителни организации за рак предлагат конкретни грантове за запазване на фертилността. Някои клиники по фертилност имат програми с намалени цени или отложено плащане за онкологични пациенти.

Най-важното нещо, което трябва да знаете: прозорецът за действие е тесен. Запазването на фертилността трябва да се случи преди началото на лечението, което означава, че финансовите разговори трябва да се проведат бързо. Помолете социалния работник или пациентския навигатор в онкологичния си център да установи местните възможности за финансиране — точно за това са там.

Въпроси, които да зададете на вашия онколог и акушер-гинеколог

1. Има ли възможност за запазване на фертилността преди началото на лечението ми и с колко време разполагаме?
2. Как това конкретно лечение ще повлияе на способността ми да заченa в бъдеще?
3. Ако в момента съм бременна, кои лечения са безопасни в текущия ми триместър?
4. Какъв е препоръчителният период на изчакване преди опити за зачеване след края на лечението?
5. Ще повлияе ли ракът ми или лечението му на безопасността на бъдеща бременност?
6. Кой от екипа, който се грижи за мен, е специализиран в репродуктивна онкология или запазване на фертилността?
7. Към кои организации за подкрепа или програми за финансова помощ можете да ме насочите?

Организации и ресурси за подкрепа

Подбран начален списък. Помолете екипа по социална работа към вашия онкологичен център за допълнения, релевантни за вашия район.

Свързването с други хора може да има съществено значение — това ръководство Групи за подкрепа при рак: Как помагат и как да намерите подходяща обяснява как да получите достъп до взаимопомощ, която отговаря на вашата ситуация.

Ако търсите по-незабавно, разговорно пространство, можете също да се присъедините към общността на BeatCancer в Discord и да се свържете с други, които разбират през какво преминавате.

Не е нужно да избирате между борбата с рака и бъдещето си

Искаме да завършим с честност, а не с фалшив комфорт. Това е една от най-трудните ситуации, пред които човек може да се изправи. Ракът и бременността — или ракът и фертилността — не би трябвало да присъстват в едно и също изречение, и въпреки това сте тук, защото присъстват. Няма лесни отговори. Някои пътища се затварят. Някои бъдеща придобиват различна форма от тази, която сте планирали.

Но много хора, изправени пред рак по време на бременност, впоследствие са родили здрави деца и са завършили ефективно лечение. Много хора, преживели рак, са създали семейства — биологични и не само — които в момента на диагнозата не са вярвали, че са възможни.

Действайте рано по отношение на запазването на фертилността. Създайте екип, който включва както онкологична, така и репродуктивна експертиза. Поискайте психосоциална подкрепа като стандартна част от грижата за вас. И знайте, че това да отстоявате бъдещето си — наред със здравето си — не е егоизъм. Това е яснота за онова, което е важно за вас. А за тази яснота си струва да се борите.