Chimiothérapie néoadjuvante : ce que c’est, comment elle fonctionne et à qui elle s’adresse

Points clés à retenir

• La chimiothérapie néoadjuvante est une chimiothérapie administrée avant l’opération — et non à la place. L’ordre peut sembler à l’envers, mais elle est devenue le traitement standard pour plusieurs cancers, car elle réduit la taille des tumeurs, rend la chirurgie moins invasive et montre à votre équipe médicale en temps réel si les médicaments fonctionnent.
• Elle est le mieux établie pour les cancers du sein, de la vessie, du côlon et du poumon, bien qu’elle soit utilisée pour plus d’une douzaine de types de cancer.
• Le traitement dure généralement 3 à 6 mois en cycles de 2 à 3 semaines, avec une chirurgie prévue quelques semaines après la dernière cure.
• Une réponse pathologique complète (pCR) — aucune cellule cancéreuse retrouvée dans le tissu retiré lors de l’opération — est associée à un risque de récidive plus faible et à une meilleure survie à long terme.
• Les mêmes médicaments de chimiothérapie agissent de la même façon qu’ils soient donnés avant ou après l’opération. Le moment n’en réduit pas l’efficacité, mais il peut modifier vos options chirurgicales (par exemple, une tumorectomie au lieu d’une mastectomie).
• Attendre des mois avant l’opération tout en faisant de la chimiothérapie est émotionnellement difficile. Ce ressenti est normal, légitime et mérite d’être abordé avec votre équipe soignante.

Ce que signifie réellement la chimiothérapie néoadjuvante

La plupart des personnes avec qui nous parlons posent d’abord la même question : « Mon médecin veut que je fasse une chimio AVANT l’opération — ce n’est pas à l’envers ? »

Cela donne l’impression que c’est à l’envers. L’image intuitive du traitement du cancer, c’est d’abord l’opération, puis tout le reste pour nettoyer ensuite. Donc, quand votre oncologue dit qu’il veut commencer par la chimiothérapie et opérer plus tard, votre cerveau classe logiquement cela dans la catégorie quelque chose ne va pas.

Rien ne va mal. La chimiothérapie néoadjuvante est simplement une chimiothérapie administrée en première étape du traitement, avant le traitement principal — généralement la chirurgie. Votre médecin peut aussi parler de chimiothérapie préopératoire ou de traitement d’induction. Nom différent, même idée.

Ce n’est pas expérimental. Pour plusieurs cancers fréquents, des décennies d’essais cliniques ont montré que commencer par la chimiothérapie permet de meilleures options chirurgicales et des résultats à long terme équivalents ou meilleurs que l’approche traditionnelle avec chirurgie d’abord. La logique médicale est solide, même si l’ordre semble inhabituel.

Le reste de ce guide vous explique cette logique — pourquoi les médecins la recommandent, à quoi elle ressemble pour le cancer qui vous a été diagnostiqué, à quoi vos mois de traitement vont réellement ressembler et quelles questions précises poser lors de votre prochain rendez-vous.

Chimiothérapie néoadjuvante vs adjuvante : la vraie différence

Il existe deux principales façons d’utiliser la chimiothérapie autour d’une opération, et les noms indiquent simplement le moment où elle est donnée.

Néoadjuvante = avant l’opération.

Adjuvante = après l’opération.

Les médicaments eux-mêmes sont souvent identiques. Ce qui change, c’est ce que votre équipe médicale peut apprendre de chaque approche, et quelles options chirurgicales restent ouvertes pour vous.

Voici la comparaison directe :

Voici la partie qui surprend beaucoup de patients : pour de nombreux cancers, de grandes études ont montré une survie à long terme similaire que la chimiothérapie soit administrée avant ou après l’opération. Une méta-analyse combinant les résultats de 12 études sur le cancer du sein n’a trouvé aucune différence dans les taux de récidive ni dans la survie globale entre les approches néoadjuvante et adjuvante.

Alors pourquoi choisir l’une plutôt que l’autre ? Le choix dépend généralement de savoir si réduire la tumeur d’abord modifierait la chirurgie elle-même — ou donnerait à votre équipe des informations qu’elle ne peut obtenir d’aucune autre façon.

Pourquoi certains médecins recommandent une chimio avant l’opération

Il y a cinq raisons concrètes pour lesquelles votre oncologue peut choisir cette voie. Vous en reconnaîtrez probablement une ou deux comme pertinentes dans votre situation.

Réduire la tumeur pour faciliter la chirurgie

Une tumeur plus petite signifie une opération plus petite. Cela peut vouloir dire des incisions plus petites, davantage de tissu sain préservé et une chirurgie globalement moins invasive.

L’exemple le plus clair est le cancer du sein : une tumeur qui semblait au départ nécessiter une mastectomie peut rétrécir suffisamment pendant la chimiothérapie néoadjuvante pour vous rendre éligible à une tumorectomie à la place. Même cancer, mêmes médicaments, chirurgie très différente. Une revue de 2017 a montré que la chimiothérapie néoadjuvante réduisait les taux de mastectomie de 7 à 13 %, avec des taux de conversion encore plus élevés dans les essais sur le cancer du sein triple négatif.

Rendre opérables des cancers qui ne l’étaient pas

Certaines tumeurs sont tout simplement trop volumineuses, trop invasives ou trop imbriquées dans les structures voisines pour être retirées en toute sécurité au moment du diagnostic. Une maladie localement avancée, en langage médical.

La chimiothérapie néoadjuvante peut faire régresser suffisamment ces tumeurs pour rendre l’opération possible — y compris dans le cancer du sein inflammatoire et dans certains cancers du poumon non à petites cellules qui se sont propagés aux ganglions voisins. Pour ces patients, la chimiothérapie néoadjuvante n’est pas seulement préférable ; c’est souvent le seul chemin vers une opération à visée curative.

Tester comment votre cancer répond aux médicaments

C’est probablement le bénéfice qui enthousiasme le plus votre oncologue, même s’il ne l’a pas formulé ainsi.

Considérez la chimiothérapie néoadjuvante comme un test en direct de la sensibilité aux médicaments. Votre équipe peut observer — grâce à l’imagerie et aux examens cliniques — si les médicaments réduisent réellement votre tumeur. Si oui, c’est une preuve solide que ces médicaments agissent sur votre cancer en particulier, et ils continueront probablement à les utiliser. Si non, votre équipe peut passer à un autre protocole avant l’opération plutôt que de découvrir l’échec des mois plus tard.

Vous n’obtenez pas cette information avec la chimiothérapie adjuvante, parce qu’il n’y a plus de tumeur à mesurer une fois l’opération terminée. C’est un avantage clinique important.

Traiter plus tôt les cellules cancéreuses microscopiques

Au moment où la plupart des cancers sont diagnostiqués, des cellules microscopiques ont peut-être déjà quitté la tumeur visible — trop petites pour apparaître sur un quelconque examen. Les traitements systémiques comme la chimiothérapie circulent dans tout votre corps et peuvent atteindre ces cellules où qu’elles se trouvent.

Commencer ce traitement systémique plus tôt, plutôt que d’attendre après l’opération et la convalescence, peut permettre de toucher ces cellules microscopiques plus rapidement.

Laisser du temps pour d’autres préparatifs

Les mois de traitement néoadjuvant ne sont pas du temps perdu. C’est du temps utile.

Pendant ces mois, votre équipe peut terminer les tests génétiques, vous pouvez rencontrer un spécialiste de la fertilité si c’est important pour vous, les chirurgiens peuvent planifier une opération complexe, et vous pouvez vous préparer sur le plan émotionnel et pratique. Pour certains patients, cette marge de manœuvre est en soi un bénéfice.

Chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer du sein

Le cancer du sein est l’utilisation la plus étudiée de la chimiothérapie néoadjuvante et celle dont la plupart des patients ont déjà entendu parler. C’est désormais le traitement standard pour plusieurs sous-types précis.

Vous êtes probablement candidat si vous avez :

• Un cancer du sein inflammatoire — la chimiothérapie néoadjuvante est ici quasiment toujours utilisée
• Un cancer du sein HER2-positif, en particulier avec de grosses tumeurs ou des ganglions positifs
• Un cancer du sein triple négatif (TNBC), en particulier de stade II ou III
• Une grosse tumeur par rapport à la taille de votre sein, dont la réduction pourrait permettre une tumorectomie
• Un cancer dans les ganglions lymphatiques de l’aisselle (axillaires) nécessitant une réduction de stade avant l’opération

Les associations de traitements dépendent fortement de la biologie de votre tumeur. Votre compte rendu de biopsie indiquera le statut des récepteurs hormonaux (ER, PR), le statut HER2, et souvent le Ki-67 — ce sont des biomarqueurs qui indiquent à votre oncologue à quels médicaments votre cancer spécifique a le plus de chances de répondre.

Pour les cancers HER2-positifs, le traitement néoadjuvant associe généralement la chimiothérapie aux médicaments ciblant HER2 trastuzumab (Herceptin) et pertuzumab (Perjeta). Pour les cancers du sein triples négatifs à haut risque de récidive, le médicament d’immunothérapie pembrolizumab (Keytruda) est désormais souvent ajouté au protocole de chimiothérapie.

À savoir : Les tumeurs négatives pour les récepteurs hormonaux et les tumeurs HER2-positives ont tendance à présenter les taux les plus élevés de réponse pathologique complète avec la chimiothérapie néoadjuvante. Les tumeurs positives pour les récepteurs hormonaux (luminal A) répondent généralement moins de façon spectaculaire — votre équipe peut recommander une hormonothérapie ou une chirurgie d’abord pour celles-ci.

Un petit détail important : au moment de la biopsie, votre radiologue placera généralement un minuscule clip marqueur métallique dans la tumeur. Cela peut sembler étrange, mais c’est extrêmement important. Si votre tumeur disparaît complètement pendant la chimiothérapie (le meilleur scénario possible), les chirurgiens ont besoin de ce clip pour retrouver l’emplacement initial de la tumeur et retirer le bon tissu. Le clip est retiré pendant l’opération. Il ne provoque aucun symptôme.

Chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer de la vessie

Pour le cancer de la vessie infiltrant le muscle — un cancer de la vessie qui a envahi la paroi musculaire — la chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine avant l’ablation de la vessie (cystectomie) est devenue le traitement standard.

La raison est simple : les essais cliniques ont montré à plusieurs reprises un bénéfice en survie. Les patients qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante avant la cystectomie vivent en moyenne plus longtemps que ceux qui vont directement à l’opération. L’amélioration est suffisamment significative pour que les grandes recommandations la préconisent désormais chez presque toutes les personnes pouvant la tolérer.

Le point essentiel est qui peut la tolérer. Le cisplatine est éprouvant pour les reins, et de nombreux patients atteints d’un cancer de la vessie sont plus âgés et ont une fonction rénale diminuée. Si vous n’êtes pas éligible au cisplatine, votre équipe discutera d’alternatives — parfois un autre protocole de chimiothérapie, parfois une opération directe, et de plus en plus des options d’immunothérapie qui ont changé la donne pour les patients inéligibles au cisplatine ces dernières années.

Si votre oncologue a recommandé une chimiothérapie néoadjuvante pour un cancer de la vessie, demandez précisément quels sont vos tests de fonction rénale, quel protocole il propose et si vous pourriez être éligible à des essais cliniques combinant chimiothérapie et immunothérapie.

Chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer du côlon et du poumon

Ces deux cancers utilisent la chimiothérapie néoadjuvante de façons distinctes qu’il vaut la peine de comprendre séparément.

Cancer du côlon et du rectum

Pour le cancer du rectum en particulier, le domaine a fortement évolué vers une approche appelée total neoadjuvant therapy (TNT) — administrer toute la chimiothérapie et la radiothérapie avant l’opération, plutôt que de les répartir avant et après.

Pourquoi ce changement ? Les patients tolèrent mieux la totalité du traitement lorsqu’ils n’ont pas juste subi une chirurgie majeure. Et, dans certains cas, la réponse est si complète que certains patients sélectionnés peuvent bénéficier d’une approche "watch-and-wait", évitant complètement la chirurgie rectale et étant surveillés de près à la place. C’est un changement important par rapport à la façon dont le cancer du rectum était traité il y a à peine dix ans.

Pour le cancer du côlon qui s’est propagé au foie, la chimiothérapie néoadjuvante avant l’opération des métastases hépatiques est également devenue plus fréquente, aidant à réduire les lésions et à identifier les patients qui tireront le plus de bénéfice de la chirurgie.

Cancer du poumon

Pour le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) qui a atteint les ganglions voisins, la chimiothérapie néoadjuvante est souvent une première étape avant de tenter l’ablation chirurgicale. L’évolution la plus récente ici est l’immunothérapie ajoutée à la chimiothérapie néoadjuvante — des combinaisons incluant des médicaments comme le nivolumab ont sensiblement amélioré les résultats ces dernières années et font désormais partie de nombreux plans de traitement du NSCLC résécable.

Si vous avez un cancer du poumon et que votre oncologue a mentionné un traitement néoadjuvant, demandez précisément si l’immunothérapie fait partie du plan proposé et quels examens de stadification seront répétés avant l’opération pour confirmer que le cancer est opérable.

À quoi s’attendre pendant le traitement

Voici à quoi les prochains mois vont réellement ressembler, semaine après semaine. L’inconnu fait souvent plus peur que la réalité.

Avant votre premier cycle

Vous aurez un bilan avant le début de toute chimiothérapie. Il comprend généralement :

• Une biopsie avec tests de biomarqueurs (si cela n’a pas déjà été fait)
• Une prise de sang et de l’imagerie (scanner, IRM ou PET selon le cas)
• La pose d’un port — un petit dispositif sous la peau qui rend la chimiothérapie IV beaucoup plus simple que des piqûres répétées dans le bras
• Une consultation de fertilité si vous êtes en âge de procréer et pourriez vouloir des enfants plus tard (la chimiothérapie peut affecter la fertilité, et certaines options de préservation doivent être mises en place avant le début du traitement)
• Un contrôle dentaire, car la chimiothérapie peut affecter la santé bucco-dentaire
• Des conversations franches avec votre équipe sur la prévention des effets secondaires

Si vous avez peur de mal vous alimenter pendant le traitement, consultez notre guide sur l’alimentation pendant la chimiothérapie.

À l’intérieur d’un cycle de traitement

Un « cycle » semble très clinique. En pratique, cela veut dire : un jour de perfusion, puis une période de repos, puis ça recommence.

Le jour de perfusion peut durer de 30 minutes à plus de 6 heures selon les médicaments que vous recevez. Vous serez installé dans un fauteuil inclinable, souvent avec d’autres patients, avec une infirmière qui surveille tout au long. La plupart des gens apportent un livre, une tablette, des encas et un ami ou un membre de la famille.

La période de repos dure généralement 2 ou 3 semaines. Votre corps utilise ce temps pour récupérer ses numérations sanguines et reconstruire des cellules saines. Vous vous sentirez en général plus mal pendant les premiers jours après la perfusion, puis vous irez progressivement mieux jusqu’à la cure suivante.

La plupart des traitements néoadjuvants comportent 4 à 8 cycles au total, sur 3 à 6 mois. Pour en savoir plus sur la répartition du calendrier, consultez combien de temps dure la chimio et combien de cures sont nécessaires.

Effets secondaires fréquents et comment les gérer

Les effets secondaires varient énormément selon les médicaments que vous recevez, mais les plus fréquents dans la plupart des protocoles comprennent :

• Fatigue — généralement l’effet le plus universel
• Nausées — les médicaments anti-nauséeux modernes les rendent bien plus gérables qu’autrefois
• Perte de cheveux — dépend du médicament ; pour de nombreux protocoles néoadjuvants, elle est probable. Consultez notre chronologie de la perte de cheveux pour savoir à quoi vous attendre et quand
• Baisse des numérations sanguines — vous rendant vulnérable aux infections, aux saignements ou à l’anémie
• Neuropathie — fourmillements ou engourdissements des doigts et des orteils, surtout avec les médicaments à base de taxanes
• "Chemo brain" — légers troubles de la concentration et de la mémoire

La plupart de ces effets disparaissent dans les mois qui suivent la fin du traitement, même si certains — comme la neuropathie — peuvent durer plus longtemps. Si vous essayez de continuer à travailler pendant le traitement, notre guide sur le travail pendant la chimiothérapie propose des conseils pratiques.

Points de contrôle par imagerie : est-ce que ça marche ?

Vous aurez des examens d’imagerie à mi-parcours du traitement — généralement IRM, scanner ou échographie selon votre type de cancer — puis à nouveau avant l’opération pour mesurer de combien la tumeur a rétréci.

Ces points de contrôle servent à deux choses. D’abord, ils confirment que la chimiothérapie fonctionne, ce qui est rassurant après des semaines d’effets secondaires quand vous ne pouvez pas voir ce qui se passe à l’intérieur. Ensuite, si la tumeur ne répond pas, votre équipe peut modifier le protocole avant que vous n’ayez passé tout votre traitement avec des médicaments qui ne fonctionnent pas contre votre cancer.

Du dernier cycle à l’opération

L’opération est généralement programmée 2 à 6 semaines après votre dernier cycle de chimiothérapie. Cet intervalle donne à vos numérations sanguines le temps de récupérer et à votre système immunitaire le temps de se reconstruire avant une intervention.

Vous aurez encore une série d’examens d’imagerie pendant cette période pour planifier la chirurgie elle-même, sur la base de l’aspect actuel du cancer et non de celui qu’il avait il y a quatre mois.

Comprendre votre réponse : explication de la pCR

Après l’opération, un anatomopathologiste examine le tissu retiré par votre chirurgien. Le meilleur résultat possible est ce qu’on appelle une réponse pathologique complète, ou pCR — ce qui signifie qu’aucune cellule cancéreuse invasive n’est retrouvée dans le tissu retiré.

Pourquoi est-ce si important ? Parce que la pCR est l’un des signes pronostiques les plus solides dont nous disposons. Les patients qui obtiennent une pCR après une chimiothérapie néoadjuvante ont des taux de récidive nettement plus faibles et une meilleure survie à long terme que ceux chez qui persiste une maladie résiduelle.

Quelques précisions honnêtes :

• La pCR ne garantit pas une guérison. Elle suggère fortement que le cancer a bien répondu, mais un cancer peut quand même récidiver dans certains cas.
• Ne pas obtenir de pCR ne signifie pas que le traitement a échoué. De nombreux patients avec une maladie résiduelle évoluent tout de même très bien à long terme. Et nous disposons maintenant de traitements supplémentaires spécialement conçus pour les patients présentant une maladie résiduelle — comme le trastuzumab emtansine (T-DM1) pour les cancers HER2-positifs et la capécitabine pour les cancers triples négatifs.
• Les taux de pCR varient selon le sous-type de cancer. Ils sont les plus élevés dans les cancers HER2-positifs traités par chimiothérapie combinée et traitement ciblé anti-HER2, ainsi que dans le cancer du sein triple négatif. Ils sont généralement plus faibles dans les cancers positifs pour les récepteurs hormonaux.

Votre oncologue vous expliquera ce que signifie votre compte rendu anatomopathologique spécifique. N’essayez pas de l’interpréter seul à partir de recherches sur internet.

Le côté émotionnel de l’attente avant l’opération

Voici la partie que la plupart des sites médicaux ne disent pas à voix haute : faire de la chimiothérapie pendant des mois alors que le cancer est encore dans votre corps est psychologiquement brutal.

De nombreux patients à qui nous avons parlé décrivent une tension permanente entre faire confiance au plan et simplement vouloir que la tumeur sorte, tout de suite. Vous pouvez comprendre intellectuellement la logique médicale tout en ressentant cet élan. Les deux choses sont vraies. Les deux choses sont normales.

Certains patients ont aussi du mal avec la dissonance qui consiste à se sentir malade à cause du traitement sans pouvoir voir la tumeur diminuer. Vos scanners montreront des changements, mais au quotidien, vous ressentez surtout les effets secondaires sans progrès évident. C’est difficile.

Quelques choses qui aident vraiment :

• Demandez à votre hôpital s’il existe un travailleur social en oncologie. La plupart des centres de cancérologie en ont, et la plupart des patients ne réalisent pas que ces services sont gratuits.
• Trouvez un groupe de soutien pour les personnes atteintes de cancer — en présentiel ou en ligne — spécifiquement pour les personnes en traitement actif. Le vécu partagé compte.
• Envisagez un psychologue spécialisé en oncologie si l’anxiété ou la dépression perturbent votre vie quotidienne. N’attendez pas d’être en crise.
• Dites à votre équipe d’oncologie ce que vous ressentez sur le plan émotionnel. Elle a des ressources, et elle préfère sincèrement le savoir.

Pour un regard honnête sur ce qui vient après la fin de la phase de traitement, consultez notre ressource sur les effets secondaires à long terme du traitement du cancer.

Si vous essayez de donner du sens à ces émotions changeantes, ce guide sur Les étapes émotionnelles d’un diagnostic de cancer : à quoi s’attendre peut vous aider à comprendre pourquoi ces sentiments s’intensifient souvent à certains moments du parcours.

Questions à poser à votre équipe d’oncologie

Apportez cette liste — vraiment imprimée, sur papier — à votre prochain rendez-vous. Venez avec quelqu’un pour prendre des notes. Vous ne retiendrez pas les réponses aussi bien que vous le pensez.

• Pourquoi recommandez-vous une chimiothérapie avant l’opération plutôt qu’après, pour mon cancer en particulier ?
• Quels médicaments de chimiothérapie vais-je recevoir, et pourquoi cette combinaison ?
• Combien de cycles, et combien de temps durera l’ensemble du traitement ?
• Comment saurons-nous si cela fonctionne ? Quand auront lieu les points de contrôle par imagerie ?
• Qu’est-ce que cela implique pour mon plan si la tumeur ne rétrécit pas comme prévu ?
• Quels effets secondaires dois-je attendre, et lesquels signifient que je dois vous appeler immédiatement ?
• Ce traitement affectera-t-il ma fertilité, et dois-je consulter un spécialiste avant de commencer ?
• De quel type d’opération aurai-je probablement besoin ensuite, et comment la chimiothérapie change-t-elle cela ?
• Quelles sont mes chances réalistes d’obtenir une réponse pathologique complète ?
• Si j’ai une maladie résiduelle après l’opération, quelles sont les prochaines étapes ?
• Y a-t-il des essais cliniques que je devrais envisager pour mon type de cancer ?
• Qui dois-je appeler en dehors des heures ouvrables si je m’inquiète d’un effet secondaire ?

Pour plus de guides sur le traitement du cancer, la gestion des effets secondaires et la vie pendant et après le traitement, consultez notre bibliothèque complète de ressources.

Un plan de traitement construit autour de vous

Trois choses méritent d’être retenues de tout ce qui précède.

Premièrement, la chimiothérapie néoadjuvante n’est ni un retard ni une version amoindrie du traitement. Pour les cancers du sein, de la vessie, du rectum et de nombreux cancers du poumon, c’est l’approche la plus solidement étayée par les preuves — et souvent celle qui vous offre les meilleures options chirurgicales au final.

Deuxièmement, l’ordre du traitement est choisi parce qu’il fonctionne. Faire la chimiothérapie d’abord permet à votre équipe médicale de voir si les médicaments agissent contre votre cancer spécifique, de les ajuster si ce n’est pas le cas, et souvent de préserver davantage votre corps grâce à la chirurgie. Les mêmes médicaments après l’opération ne leur donnent aucune de ces informations.

Troisièmement, votre plan vous appartient. La bonne approche pour une autre personne ayant le même diagnostic sur le papier n’est peut-être pas la bonne pour vous. La biologie de la tumeur, votre état de santé général, vos propres priorités — tout cela façonne le plan. Les questions de la section précédente existent précisément pour que le plan reflète votre situation, et non un manuel.

Si l’on vient de vous dire que vous ferez une chimiothérapie avant l’opération, vous n’êtes pas seul face à cela, et vous n’êtes pas face à quelque chose d’expérimental. Vous suivez un chemin que des milliers de patients ont déjà emprunté, avec une approche affinée par des décennies de recherches rigoureuses.

Si vous recherchez un soutien plus structuré au-delà des conversations en tête-à-tête, ce guide sur Groupes de soutien contre le cancer : comment ils aident et comment en trouver un explique comment le fait d’entrer en contact avec d’autres personnes dans une situation similaire peut faire une réelle différence.

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Avertissement médical : Cet article est fourni à des fins éducatives et ne remplace pas un avis médical personnalisé de votre équipe d’oncologie. Les décisions de traitement doivent toujours être prises avec vos médecins, sur la base de votre diagnostic spécifique, de votre état de santé et de vos objectifs.