Progreso transatlántico en la medición de resultados cognitivos en ensayos de oncología pediátrica

«Ahora se reconoce que, si bien la supervivencia del cáncer es el objetivo principal del tratamiento, no debería ser el único resultado medido en ensayos pediátricos. En consecuencia, se está poniendo más énfasis en medir aspectos del bienestar físico y psicosocial que contribuyen a la calidad de vida de los supervivientes. Hay un énfasis (especialmente en tumores cerebrales) en los resultados cognitivos medidos mediante pruebas neuropsicológicas. Para los pacientes pediátricos, la calidad de vida a menudo se mide mediante cuestionarios de informes indirectos (los padres responden las preguntas en nombre de su hijo) o, en el caso de niños mayores, cuestionarios de autoinforme (los niños responden las preguntas por sí mismos).

Las medidas neurocognitivas tradicionales implican tareas específicas que deben ser realizadas por psicólogos capacitados. Son clínicamente útiles para identificar necesidades y facilitar intervenciones, pero a menudo requieren largos procedimientos de evaluación in situ y pueden ser una carga para los pacientes y sus padres. Incluso cuando las evaluaciones cognitivas se recomiendan clínicamente, no se ofrecen sistemáticamente como tratamiento estándar en algunas partes de América del Norte y Europa. Un enfoque óptimo para evaluar los resultados cognitivos requiere un equilibrio entre el uso de pruebas integrales, que requieren una gran cantidad de tiempo, recursos y carga para el paciente, y pruebas más cortas, que pueden ser menos útiles para la atención del paciente. En este artículo, Sophie Thomas y sus colegas describen los enfoques actuales para resolver estas dificultades empleados recientemente en ensayos clínicos en Estados Unidos y Europa.

La organización Children’s Oncology Group desarrolló dos estrategias para evaluar el funcionamiento neuropsicológico para satisfacer las necesidades únicas de evaluar a niños con cáncer en ensayos clínicos: ALTE07C1 y la batería Cogstate basada en computadora.

ALTEC07C1 es un protocolo complementario independiente diseñado para ensayos que utilizan pruebas cognitivas tradicionales. Se obtuvo consenso de un panel de expertos con respecto a las medidas y el momento de las evaluaciones en tres momentos (nueve, 30 y 60 meses después del diagnóstico). Las medidas seleccionadas son aplicables en un amplio rango de edades, requieren relativamente poco tiempo (60-90 minutos) y han demostrado ser relevantes para el funcionamiento del «mundo real» de los pacientes (por ejemplo, rendimiento académico). Las áreas evaluadas incluyen la función intelectual global, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento y la memoria visual y verbal a largo plazo. Los padres también completan cuestionarios relacionados con la calidad de vida relacionada con la salud y el funcionamiento psicosocial y adaptativo. Esta estrategia de evaluación ha demostrado ser factible y exitosa.

Cogstate es una batería de pruebas para la evaluación por computadora del funcionamiento neuropsicológico. A menudo existe la necesidad de evaluar el inicio y la trayectoria de los déficits cognitivos durante el transcurso de la terapia y la supervivencia para detectar cambios relacionados con la enfermedad o el tratamiento. Cogstate incluye tareas para medir las capacidades cognitivas que pueden cambiar después de la quimioterapia o la radiación (por ejemplo, atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento). Por ejemplo, se está utilizando para identificar el momento y la trayectoria del deterioro neurocognitivo en niños con leucemia de alto riesgo. Las formas computarizadas de pruebas cognitivas, como Cogstate, tienen el potencial de reducir el tiempo de las pruebas y la carga de los pacientes y del personal. Lo puede realizar una variedad de personal clínico con una capacitación mínima y, hasta ahora, ha habido pocos problemas técnicos y muy pocos pacientes se han sentido incómodos al realizar la prueba.

La rama europea de la Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP-E) es una organización que se centra en el cáncer infantil. SIOP-E también ha introducido dos nuevos enfoques que miden aspectos neuropsicológicos: Core Plus y resultados informados por los pacientes (cuestionarios).

Core Plus incluye dos versiones, la relativamente corta, llamada medida Core de cognición y calidad de supervivencia, y una medida Plus más completa. El enfoque de dos niveles surge de la falta de recursos en muchos centros. La batería mínima de pruebas cognitivas (Core) se recomienda para todos los estudios y puede complementarse con la batería Plus, más completa. Core Plus está disponible en varios idiomas y ahora también cubre a niños menores de cinco años.

La batería de resultados informados por los pacientes se sugiere para evaluar y monitorear los aspectos neuropsicológicos y de salud de los ensayos de tratamiento de tumores cerebrales. La batería utiliza cuestionarios estandarizados para evaluar el comportamiento, el funcionamiento emocional, el estado de salud y la calidad de vida relacionada con la salud. Recientemente también se ha elaborado un cuestionario relacionado con la educación y el empleo.

Crear protocolos de estudio para medir la cognición y otros aspectos de la calidad de la supervivencia requiere perseverancia, paciencia y, a menudo, compromiso. Sin embargo, enfoques recientes han tenido éxito en grandes estudios colaborativos. La combinación de ambas estrategias (baterías computarizadas con enfoques que utilizan medidas tradicionales) puede brindar la capacidad de detectar signos tempranos de problemas cognitivos y describir neurotoxicidades agudas, al tiempo que determina la importancia clínica y funcional de esos cambios mucho después de que haya finalizado el tratamiento del cáncer. El seguimiento continuo de los beneficios y desafíos de estos enfoques permitirá que los protocolos se sigan desarrollando y perfeccionando.